不孕症的檢查與治療 11/4 上午 9:00~9:30 中廣新聞網 你好大台中 何醫師專訪

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人工生殖? 人工受精? 體外受精? 試管嬰兒?

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

        許多不孕夫妻面臨需要以人工生殖科技協助受孕時，往往不清楚這些名詞的涵義，因此在與醫師溝通時，造成誤解而卻步。有必要將這些治療做到什麼程度，做一番說明。

所謂人工生殖，乃是一個泛指利用非自然行房方式而受孕的名詞。可以包括人工受精和體外受精。

人工受精所指的治療是，將男性的精液處理後，經由小管及注射筒注入女性體內，包括輸卵管內、子宮內、子宮頸內、或是陰道內的治療。由於精子與卵子的受精，通常發生在輸卵管，因此注入體內的精子，需要自行移動到輸卵管後自然地發生精卵結合。如果輸卵管不通的女性，是不能採用的。

通常人工受精是不需麻醉，除非女性有陰道痙攣導致無法放置器械，或是要採取輸卵管內人工受精者，必須在腹腔鏡下完成。

一般人工受精費用，含藥費約為萬餘元。

人工受精, 圖 Merck 提供

人工受精影音說明

 

體外受精俗稱試管嬰兒。是必須將卵子自女性體內以針抽出的方式完成，如果比較緊張或取卵數量過多，則需標準麻醉下完成，若卵子顆數在合理數量，亦可以減痛劑協助完成取卵。

取出卵子後將精子在體外環境下共同培養，令其相遇而受精，或以毫毛玻璃針將精子直接注入卵子使其受精，故稱為體外受精。等到受精卵發育為胚胎後，再以細管將胚胎植入女性子宮內。這個步驟和人工受精有些像，只是置入的是胚胎而非精子。

體外受精的費用，含藥費約為十餘萬元。

試管嬰兒影音說明，此為示意說明，實際上使用的取卵針直徑僅約比一般抽血針稍大。

取卵, 圖 Merck 提供

培養, 圖 Merck 提供

植入, 圖 Merck 提供

所以下次見到醫師時，想要做人工受精或是體外受精，你就可以清楚表達了。

不孕症治療 藥物篇

何彥秉 醫師   

臺北婦產科診所 生殖中心 TFC 副院長

前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任

    不孕症的治療，有藥物，手術以及人工協助生殖科技等方法。本篇介紹藥物治療。

    不孕症的藥物治療，要依據不孕症的原因。如果原因為排卵性不孕症，使用藥物治療若能達到排卵的目的，就有機會懷孕。但是如果不孕的原因還有其他因素，或同時有好幾個因素存在，就必須個別處理，不可光靠藥物來治療。

    以下就常用的排卵性不孕症及其藥物說明：

• 泌乳素過高導致不排卵

        泌乳素過高者，會導致無法排卵而月經完全不來。通常這種病患會有超過二至三個月月經不來的現象。連續使用壓抑泌乳素的藥物如 Bromocriptine 或 Cabergoline (過乳降) 可以使排卵恢復，而有懷孕的機會。使用後如果有懷孕，可以在確定懷孕後停藥。部分泌乳素過高患者，可能是腦下垂體泌乳素瘤，如果腫瘤過大有的必須開刀，不可光依賴藥物。如果腦下垂體有腫瘤，但還不必開刀，可連續使用藥物治療，並觀察腫瘤大小，有的在使用藥物若干年後會消失。

        使用此類藥物剛開始會有頭暈的副作用，建議夜間使用。

 

• 口服排卵藥 Clomiphene

        口服排卵藥 Clomiphene是不排卵性不孕症的首選藥物。治療不排卵的原因包括：多囊性卵巢，體重因素之不排卵，下視丘因素的不排卵，例如：壓力問題，輕微的甲狀腺素失調造成的不排卵等。此種藥物對於腦下垂體荷爾蒙分泌低下，或是卵巢功能過於低下的病患，通常無效。口服排卵藥改善排卵的同時，也會使黃體素分泌改善，但連續使用數個月反而會抑制子宮內膜生長。

        口服排卵藥 Clomiphene是一個很安全的藥物。上市五十年來研究顯示與胎兒畸形無關。使用者的流產率與一般懷孕相當。使用者無論使用是否超過十二個月，均不會增加使用者得卵巢腫瘤的比例。有些使用者會有輕度的卵巢脹大。多胞胎的比例約8%。

        使用方法，可於月經起始第二至五日起，連續使用五日。藥物劑量通常為每日一至三顆。可依據病患情況調整。是否排卵可以用基礎體溫，尿液試紙或是超音波追蹤。可參見前文 (不孕症的檢查  女性篇)。

• 口服排卵藥 Letrozole (復乳納)

        口服排卵藥 Letrozole 屬於一種降女性荷爾蒙的抗乳癌藥物。主要作用在阻斷卵巢內男性荷爾蒙轉化為女性荷爾蒙的步驟。雖然在美國及國內FDA並未列為排卵之常規用藥，但在美國生殖醫學會對多囊性卵巢症候群的排卵藥物選擇，目前的建議是以Letrozole為首選藥物。對於因癌症而必須進行卵子保存的患者，使用Letrozole更是被推薦。另外，因為Letrozole對於子宮內膜生長，較不會有抑制作用，對於子宮內膜較薄的人，也是較為推薦。

        由於藥物仿單並未有刺激排卵的適應症，屬於仿單外使用。

• 排卵針劑 Gonal-F (果納芬) 或 Puregon Pen (保妊康)

        排卵針劑 Gonal-F 或 Puregon Pen 均為腦下垂體蛋白質荷爾蒙FSH的生物工程製劑。FSH是濾泡刺激荷爾蒙的英文縮寫，作用在刺激卵巢的濾泡，使其長大並滋養濾泡內的卵子細胞，使其成熟，是卵子細胞發育期間最重要的營養素。正常情況下，每個月卵巢都會有數十顆濾泡競爭，只有最大的濾泡能吸收到足夠的濾泡刺激荷爾蒙而成長，其餘均會萎縮。但在不易排卵的病患，有的卵巢功能低下，有的腦下垂體無法分泌足夠的濾泡刺激荷爾蒙，最適合使用外來的補充。另外，需要有較多卵子成長的人工協助生殖，一般都要用排卵針，卵子細胞品質才會好。

        目前排卵針藥物均設計成毫毛針，可以自行注射，並調整劑量。注射位置，以下腹部脂肪較厚的區域最好，而且不痛。如果還是很難接受日日打針，也有一種新的長效型製劑 Elonva (依諾娃) ，一針可有七天作用，可供使用。

        由於排卵針劑直接作用於卵巢，會使卵巢長大，排卵量增加，所以一定要做超音波追蹤卵巢濾泡成長速度，不可未經醫師檢查使用。排卵後或取卵後，卵巢會逐漸縮小，但是如果懷孕也有機會再度變大，形成卵巢過度刺激症候群，是此類藥物的風險。排卵針劑本身是蛋白質，不會在體內長期存留。卵巢過度刺激症候群是因為卵巢刺激後，內部有一些影響滲透壓的機制，造成卵巢表面水分跑到腹部而造成腹水。如有此種狀況，應半躺姿勢休息，多飲用高蛋白食品，如雞精，但不可有其他藥材加入，以免影響血管通透性。

• 排卵針劑 Menopur (美諾孕) 及 Pergoveris  (倍孕力)      

        排卵針劑 Menopur 及 Pergoveris 是屬於含有腦下垂體蛋白質荷爾蒙LH的製劑。黃體化荷爾蒙，在年紀比較大或卵巢功能較為低下的病患上，依據過去的研究發現，可以改善卵子細胞品質，以及加速濾泡生長的速度。在某些卵巢反應過度，但是卵子成熟度卻不佳的病患，使用此類製劑可改善卵子成熟度。

        使用的注意事項，與FSH排卵針相同，除了這類針劑通常沒有筆針可打，使用上比較需要技巧。

• 性腺激素釋放素促效劑 Lupron (柳菩林, 恩必來) 及 Decapeptyl (弟凱得) 

        性腺激素釋放素是由下視丘分泌，作用在刺激腦下垂體，而使其分泌FSH和LH。藥物上，則是使用他的促效劑結構，與天然的性腺激素釋放素略有不同，以便作用時間加長，可達一天。性腺激素釋放素促效劑，短期使用可以增加FSH和LH釋放。使用時間超過十天以上，則可以使腦下垂體停止分泌FSH和LH，俗稱讓卵巢休息，但實際上是讓腦下垂體休息。這樣腦下垂體才不會干擾卵巢，造成卵泡提早破裂，而無法取卵。另外，近來發現性腺激素釋放素促效劑在胚胎植入後使用，也有增加懷孕的作用，原因尚未明瞭。

• 性腺激素釋放素拮抗劑 Cetrotide (欣得泰) 及 Orgalutran (柔妊孕)

        性腺激素釋放素拮抗劑作用與腺激素釋放素促效劑相反。可以直接抑制腦下垂體，使其停止分泌FSH和LH，使卵泡不會提早破裂。使用時機，由醫師超音波檢查決定，必須使用到打破卵針當天。

• 破卵針 Ovidrel (克得諾)

        人類絨毛膜促性素，俗稱破卵針。可誘發卵子在34-38小時候進入成熟期。現在使用Ovidrel 為生物工程製劑，可以皮下注射，比從前方便許多。在多囊性卵巢患者，為避免卵巢反應過度，未必要使用人類絨毛膜促性素促使卵子成熟。拮抗劑療程者，也可以用性腺激素釋放素促效劑來破卵。需注意醫師的醫囑，以免打錯針。

• 黃體素

        黃體素由卵巢黃體分泌，故以此為名。外文意譯，實際名稱為助孕酮。在排卵功能低下，卵巢分泌黃體素不足的情況下，可能導致流產或受孕困難。接受人工協助生殖的情況，多半卵巢黃體素分泌會不穩定，使用天然黃體素則可改善。黃體素有口服Utrogestan (優潔通), Duphaston (得胎隆) 或陰道軟膏 Crinone (快孕隆) 或 油針針劑。依醫師習慣及病患需求，有各種用法。

• 雌激素

        雌激素可用於增加內膜厚度，維持排卵或取卵後內膜穩定。也可用於冷凍胚胎植入患者之子宮內膜調整。依醫師習慣及病患需求使用。

        以上藥物之簡略介紹，只是讓患者初步了解使用原因。請勿自作主張，擅改醫師醫囑，若有疑問請向醫師請教，以免導致治療失敗。

不孕症的檢查 女性篇

何彥秉 醫師   

臺北婦產科診所 生殖中心 副院長

前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任

女性

女性不孕症的部分，病史中是否有月經不規則，經痛，或月經量過多，過久等。均可能是排卵異常，子宮內膜異位症，巧克力囊腫或子宮肌瘤的可能。過去是否有子宮外孕過以及是否有流產過，骨盆腔發炎及手術的病史等都有可能是輸卵管阻塞的原因。

進行女性不孕症的檢查，應包括內診以排除結構異常如陰道中隔等，以及子宮肌瘤，卵巢囊腫和骨盆腔沾黏等。其次經陰道超音波檢查，亦可知道是否有卵巢囊腫，肌瘤，多囊性卵巢等。如果月經不規則，常常月經要超過二個月才會來等，可能需要評估是否有內分泌異常或是卵巢功能異常的問題。可以量量基礎體溫，抽血檢查來判斷。如果以上没有明顯的問題，或是改善了排卵後還無法受孕，就要考慮做輸卵管攝影或是腹腔鏡等比較侵入性的檢查。有一半的不明原因不孕症患者在做過腹腔鏡檢查後才發現不等程度的子宮內膜異位症。

以下分別就各種檢查分開說明：

1.       基礎體溫測量 

月經不規則的女性，為了確認是否有規律的排卵後荷爾蒙反應，最經濟的方式就是基礎體溫測量。量基礎體溫時必須注意需要靜躺3小時以上才可以，通常建議在清晨起床前，於床上測量。以特製的基礎體溫計量測基礎體溫時請注意，基礎體溫計的刻度與一般體溫計不同，會到小數點以下兩位，不可四捨五入。將量到的數字點在基礎體溫記錄紙上，量測一個月會發現體溫有低溫期和高溫期，通常以36.7℃為分界，即表示有排卵後黃體荷爾蒙反應。如果體溫都在低溫區表示沒有排卵。

2.       超音波檢查 

經陰道超音波檢查可以評估子宮、卵巢、甚至輸卵管的結構。一般的先天性結構固然會導致不孕，其他如子宮黏膜下肌瘤也會影響受孕。再來就是子宮是否有腺肌症，卵巢是否有巧克力囊腫或其他良性腫瘤以至於造成不孕均可利用超音波檢查排除。另外卵巢的型態也可利用超音波檢查排除多囊性卵巢的可能性。輸卵管水腫或蓄膿通常有輸卵管阻塞的問題，可以先用超音波檢查排除。

進入不孕症治療後，要利用經陰道超音波檢查卵泡大小以評估卵的成熟與否，做為治療的依據。中小型卵泡的數量也關係到卵巢的功能，是非常常用的檢查。

3.       抽血檢查

初步進行不孕症檢查時，月經不規則者可以抽血檢查評估是否有合併腦下垂體分泌低下、高泌乳素血症、甲狀腺功能異常或是高雄性激素等。如果懷疑卵巢有巧克力囊腫或有子宮內膜異位症，可以抽CA-125做參考。懷疑有多囊性卵巢或卵巢有功能低下者可以抽FSH、LH、AMH (Anti-Mullerian Hormone) 作為評估。針對早期卵巢功能衰竭或低下的人，應當進行染色體檢查以排除異常的可能性。進入不孕症治療後，特別是試管嬰兒的情況下，有時需要確定黃體素或雌激素的量，會有較多的抽血檢查。

卵巢功能低下參考標準

4.       尿液排卵試紙 

針對不方便測量基礎體溫，又想抓住排卵時機而設計。可以自己檢查不必上醫院或診所，便利性好。驗到有陽性反應時開始行房，但尿液排卵試紙只反應腦下垂體黃體化激素的分泌，常與排卵同步但並非代表排卵，是使用者必須注意的。

5.       同房後測試 

同房後測試主要以子宮頸不孕或男性不孕為診察目的。以行房後精子在子宮頸存活的情況做為判斷標準。最好是在接近排卵期時，於行房後8-12小時進行評估。如果在至少五個四百倍視野下的觀察中，有一半以上至少要有一隻會持續前進的精蟲才算合格。

6.       輸卵管攝影 

輸卵管攝影用於確定輸卵管是否通暢，也可以判斷有無骨盆腔或子宮內沾黏。進行的時間必須在月經剛過，但又還不到排卵期為宜，最好是在月經周期第八到十一天之間進行。進行的方式是用一條管子將顯影劑打入子宮內，使顯影劑流入子宮腔、輸卵管及骨盆腔。結果可以顯示輸卵管是否通暢，如果阻塞，是近端阻塞或遠端阻塞。

7.       腹腔鏡檢查 

腹腔鏡檢查是所有女性不孕症檢查最標準的檢查，而且可以檢查兼治療。之所以為最標準的檢查，是因為腹腔鏡檢查為視覺下的直接檢查，英國諺語Seeing is believing眼見為憑即是如此。腹腔鏡檢查的方法是於肚臍處開一個0.5公分的洞，將氣體灌入腹腔，使腹腔撐開後，以光學鏡頭透過閉路電視將影像傳出，以進行評估。為使評估可以完整進行，通常會另外再開兩個0.5公分的洞，以協助進行。如果發現腹腔或骨盆腔內有子宮內膜異位症、骨盆腔沾黏、輸卵管遠端阻塞等可以處理的狀況，還可透過器械燒灼、分離或剪除病灶，達到治療目的。

以上各項檢查為不孕症檢查之常規，發現有問題則可對症治療。如果以上的檢查進行後都未發現有異常，即所謂不明原因之不孕症。其實還是有問題存在，可能需要進行更高階治療，如試管嬰兒治療時才可以清楚，因此英國國家健康照護卓越機構 (NICE, National Institute for Health and Care Excellence) 所建議的醫療準則(2013年版) 中將不明原因之不孕症的治療建議，以需要取卵的試管嬰兒做為下一步驟。當然也有的主張還是可以從人工受精開始做做看，例如歐洲2009年的共識就是這麼主張的。

不孕症在現今社會普遍存在，外在的衣食住行所暴露的環境因素可能會造成男性精液品質下降，女性造成多囊性卵巢症候群，子宮內膜異位症和子宮肌瘤等。再加上晚婚晚育造成生殖能力下降，都是加重不孕的因素，有打算要生兒育女的民眾應及早發現是否有受孕的障礙，發現問題所在，對症治療才能及早懷孕。

不孕症的檢查 男性篇

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

不孕症的檢查分為男性與女性，以下分開說明：

男性

通常要找出不孕症的原因，可以先從症狀問診開始，男性不孕症的比例很大，檢查也比較簡單，一定要先做個精液檢查。

精液檢查時，男性請先禁慾三至五日不可射精，禁慾時間不宜太長或太短，否則會導致結果不正確。檢查當日可在家取精或到檢查所取精，如果在生殖醫學中心取精有附設貴賓室方便使用。取精時不可使用保險套或其他潤滑液以免結果不正確。在家取精者最好在一小時內送達實驗室以免影響結果。保存方式由檢查所給予的無菌瓶保存於室溫即可。

依據世界衛生組織最新標準，精液合格標準為：

l   精液量1.5毫升以上

l   pH值 7.2以上

l   精子濃度以每毫升1500萬以上

l   精子總數3900萬以上

l   活動精子40%以上及前進活動精子32%以上

l   染色下正常型態4%以上

如果精液檢查不合格，尤其是重度精子過少或無精者，還要檢查男性賀爾蒙和腦下垂體賀爾蒙，睪丸要進行觸診以確定其發育。

男性賀爾蒙和腦下垂體賀爾蒙異常，而且睪丸有萎縮情況，還要加做染色體檢查以及睪丸切片取精。

女性年齡與不孕症

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

現代社會女性扮演的社會角色越來越重要,許多在職場上的表現優秀的女性,因而耽誤了成家計畫. 

因為生涯規劃的關係,出現高齡不婚或晚婚的女性,也造就許多高齡產婦. 大部分人都知道高齡孕婦可能會出現危險妊娠的問題. 而且也知道高齡懷孕的寶寶出現染色體異常的比例較高. 許多懷孕的高齡產婦都知道要進行羊膜穿刺或染色體檢查來排除唐氏症的問題, 但是大部分人卻不知道年齡也是造成不孕的主要原因之一.

何醫師經常在門診遇見以下狀況:

一對高齡不孕夫妻來到門診, 針對不孕可能的常見因素排檢查外, 通常我會建議進行AMH抽血檢查來評估卵巢的生殖能力, 這時很常聽到的疑問就是"我的月經都很規律, 經血量也很多, 卵巢怎麼可能有問題?" 

是的, 月經都很規律, 經血量也正常, 但是卵巢的生殖功能已經下降的情形卻屢見不鮮, 尤其是高齡者.

首先, 大家要認識一個基本的概念, 卵巢是一個雙重功能的器官. 

第一重功能是生殖功能, 主要任務是製造卵子.

第二重功能是內分泌功能, 主要任務是提供激素, 或稱荷爾蒙.

這兩個功能的退化是不同步的! 

卵巢提供荷爾蒙的功能會持續到甚至停經後都還在進行, 只是量會減少而且改成提供睪丸酮, 俗稱男性荷爾蒙.

月經的規律性是受荷爾蒙所控制的, 即使卵巢製造的卵子已經品質不佳到無法受孕, 但是月經依然可能正常.

以下引用荷蘭Utrecht大學 te Velde 及 Pearson 兩位教授的大作 The variability of female reproductive aging (Hum. Reprod. Update-2002:8;141-54) 中的統計做說明 (圖經OUP授權, figure with permission from OUP)

卵巢功能與年紀關係的分布如上圖之高斯分布曲線, 

1. 線1表示出現不孕症的年齡分布,大約在31歲有50%的人出現不孕症

2. 線2表示出現絕育的年齡分布,大約在41歲有50%的人此後無法再懷孕

3. 線3表示出現月經不規則的年齡分布,大約在46歲有50%的人月經不規則

4. 線4表示出現停經的年齡分布,大約在51歲有50%的人月經停止 

所以千萬不要認為月經規則就有生育能力!

還好, 拜科技進步之賜, 現今已有越來越多的工具可以提前準備, 例如:

• 以抽血知道是否有可能卵巢功能下降, AMH (Anti-mullerian Hormone)在青春期後的女性身上可以反映卵巢中小型濾泡的儲備量, 當儲備量多時, 卵巢製造卵子的能力較好. AMH比從前其他抽血檢查要準確許多, 但是也有可能有誤差.

• 陰道超音波也可以檢查出卵巢內中小型濾泡, 計算卵巢內中小型濾泡量可以預測卵巢製造卵子的能力

• 有些遺傳因素可能與卵巢早期衰竭有關, 例如有些人身上的染色體有所謂鑲嵌型染色體, 也就是體內有兩種染色體核型的細胞存在, 一種是正常的女性染色體, 另一種是少了一條X染色體的細胞, 這種人容易出現卵巢早期衰竭. 還有一種叫做X染色體脆折症的疾病也會引起卵巢早期衰竭. 這兩種狀況都可以抽血驗出.

• 最後就是未雨綢繆, 現在冷凍科技發達, 除了可以做傳統的胚胎冷凍, 也可以做卵子冷凍, 提供年輕未婚但短時間沒有生育計劃的女性另一種選擇. 

總之, 女性年齡與不孕症關係密切, 如有不孕症應及早治療, 以免條件不佳時再做治療影響療效.

試管嬰兒治療各種療程介紹 之一 傳統版

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

決定開始進行試管嬰兒治療後，不孕症婦女最關心的就是要接受什麼療程。有人在網路上查詢試管嬰兒療程，有許多說法，各有利弊，也各有擁護者。今天何醫師將近年來被列為常規使用的各種療程，在此做一個完整的介紹。至於需要用什麼療程，何醫師最贊成使用的是：每個人依據其不同年齡，不同體質，不同目的，而設計的個人化療程 (individualized controlled ovarian stimulation, iCOS) 。這也是目前最熱門的話題。唯有嫻熟各種治療法，才可以在治療時，善用各種武器達到最佳療效。

回顧過去，何醫師曾寫過簡介試管嬰兒的步驟的短文。雖然已是十多年前的文章，當時只簡介長療程與短療程。但由於簡單易懂，又有附圖說明，甚為大眾喜愛與引用。到目前還相當熱門。想要了解整個過程還是建議要再閱讀那篇文章哦。

一  首先介紹歷史悠久的長療程，如下圖

長療程之所以稱為長療程，是因為必須跨越兩個月經周期。如上圖所示，是由預計接受取卵的周期，前一個月月經的第二十一天起，使用GnRH短效藥物(中文翻譯為柳普林)。每日施打，直到月經來到的第二天或第三天，到醫院驗血。等確定排卵針可以施打，便將GnRH改為半量施打。而排卵針如上圖之藍色部分，有FSH， HMG或LH，請依據醫師指示劑量及時間施打。通常排卵針會打十天左右，直到超音波下醫師判斷卵泡已經可以取卵。這時會交代施打破卵針hCG的時間，並於施打後34-37小時進行取卵。

整個療程打針天數，如果療程順利，預計為20天。雖然時間長，較為人所詬病。但長療程所取得的卵子通常成熟度較為一致。而且發生提早排卵的機會較少，是值得信賴的療程。不適用的情形包括年紀較大，卵巢反應不佳，或卵巢提早老化等。

二  其次介紹長療程的變化球

歐洲許多生殖中心，使用另一系統的長療程。一樣跨越兩個月的療程，但是把每日施打的短效GnRH，改成長效針劑。因此在預計接受取卵的周期，前一個月的月經期間，通常是第二天或第三天，使用一針長效型GnRH以達到讓卵巢休息的目的。這種療法較傳統長療程的打針數要少，因此也獲得許多人歡迎。但有些報告顯示長效型針劑，可能造成卵巢壓抑過度，而使得刺激卵巢的排卵針可能要增加用量，或是要補充更多的LH型排卵針。改善的方法，有人提出減少長效型GnRH的用量，例如打半支，但又要小心提早排卵的問題。總之運用之妙存乎一心。

三  短療程

在拮抗劑還未問世的年代，使用GnRH就可以做到一個月周期內完成的療程。為分別兩種療程，故有長療程與短療程之命名。兩種療程的最大差別，在於卵泡大小在長療程是比短療程均一，而且取卵失敗比例，在長療程也較低。造成兩種療程的成功率有差別，於是大家漸漸喜歡長療程而少用短療程了。但是短療程在某些特殊的情況，也有其長處。針對卵巢功能低下，排卵能力較差的患者，短療程反而可能會取得較多的卵子，因此目前也有不少人使用。注射藥物的方法如上圖，在月經開始的第二或第三天，同時注射排卵針與短效性GnRH(柳普林)，並定期照超音波及抽血，直到卵泡大小足以打破卵針為止。之後與長療程相同。

四  拮抗劑短療程

拮抗劑的問世，是一個卵巢刺激的劃時代改變。結抗劑可以可靠的使卵泡減少提早排卵的疑慮，其成功率與傳統長療程也沒有差異，因此受到許多人的歡迎。打針的次數除了比長療程少，也比非拮抗劑短療程(上述的第三種療程)要少，使得許多聞針色變的患者紓解不少壓力。

拮抗劑短療程的施打方式是，於月經開始的第二或第三天，如上圖藍色部分，開始使用排卵針，需要使用的藥物，由醫師依病患狀況選擇劑量。之後於門診追蹤超音波及抽血，在醫師認為需要開始使用拮抗劑時，才需加打拮抗劑，如圖中之第八天開始使用，直到施打破卵針當天。取卵時間與其他療程相同。拮抗劑短療程的好處，除了打針次數減少，打排卵針的總劑量也比長療程低，但是卵子品質的均一性還是以長療程較好。

待續

無月經

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

        許多疾病都有可能會導致無月經的情形。要判斷無月經的原因，首先要分別是原發性的無月經還是繼發性的無月經。

        所謂原發性的意思就是從來都是如此的，例如女生到了青春期，都一直不來月經，就是原發性的無月經。原發性無月經要考慮到幾種因素，包括先天性染色體異常，生殖器官的結構異常，其他內分泌異常例如泌乳素或是甲狀腺素，還有功能性無月經以及懷孕。

        繼發性無月經的情形是曾經有過月經，但是後來又不來月經了。這種情況就多半是年紀較大的人發生的。最常見的繼發性無月經有二，一個是更年期到了，所以月經不來了，另外一種就是懷孕了，所以月經暫時不會來了。除了這兩種原因以外的，都必需要了解是否有疾病的因素。常見的疾病因素包括：甲狀腺素和泌乳素的異常，子宮內沾黏，男性賀爾蒙過高，多囊性卵巢，卵巢早期衰竭和功能性無月經。

以下舉幾個案例說明：

        張同學今年13歲，從來沒有來過月經，但是從兩年前開始就會出現每個月下腹疼痛，最近這種疼痛的程度越來越明顯，甚至會痛到昏倒。媽媽後來帶著張同學到婦產科求診才發現原來張同學的陰道有先天的結構異常，導致經血無法流出，使得子宮內及腹腔內都有積血的現象，張同學在診斷後，經過手術治療完全出現正常的月經。

        另一位李同學，今年22歲，身高體重三圍都是模特兒標準，皮膚白皙細緻，但是一直都没有來過月經，因為擔心有生育的問題，故到婦產科求診。婦產科醫師在超音波下發現李同學並没有子宮，後來經過染色體檢查才發現李同學的染色體竟然是男性的46，XY。原來李同學得了一種基因的缺陷，導致身體的組織對男性賀爾蒙没有反應，才會出現這種狀況。後來經過醫師的說明，李同學必須將體內的性腺取出，才不會有惡性化的疑慮。於是在手術後李同學除了需要補充女性賀爾蒙之外，其餘日常作息都正常，但是無法生育。

        王太太是一個26歲的少婦，從前的月經就偶爾會不規則，最近2年來，常常2到3個月才來一次月經，最近半年來更誇張，只來過一次月經，而且體重直線上升。由於王太太已經結婚兩年沒有避孕，擔心不能懷孕故來婦產科求診。婦產科醫師檢查後發現王太太的體內男性賀爾蒙增加，身上體毛也較多且粗糙。超音波檢查後，發現王太太的卵巢較大且呈現許多圍繞在周邊的小囊。王太太被診斷為多囊性卵巢症候群。經過飲食控制與體重控制，再加上排卵藥物的使用，王太太目前已順利產下一子。

        陳小姐是一位31歲的上班族，常常要加班還要早起，工作壓力很大。之前就發現月經的量變得很少，後來這三個月已經都不來月經了。到婦產科醫師檢查為何月經没有來，經過抽血檢查之後才發現原因出在腦子裡面的腦下垂體有一種叫做泌乳素的蛋白質分泌過多，導致卵巢無法排卵，因此月經不來。經過醫師的問診也才發現原來最近乳頭常有溼答答的分泌物和泌乳素有關。在醫師使用藥物後，月經就恢復正常，但是醫師表示藥物必須持續使用。

        林太太是一個家庭主婦，41歲，常常抱怨有失眠與心悸的問題。其實在三年以來就有月經量減少與偶爾月經延遲的狀況，最近老是覺得脾氣暴躁而且上半身發熱，臉會潮紅的情形，最重要的是已經三個月没來月經了。先生關心林太太該不會是停經了吧，於是要林太太去婦產科做個檢查。經過抽血檢查，林太太的卵巢功能確實下降到停經的程度，但是可能偶爾還有排卵與月經。醫師根據林太太的症狀，給予林太太適當的賀爾蒙補充來改善生活品質，而且讓林太太太每個月還有月經來。

不孕症的原因

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

         隨著社會發達，不孕症發生的機率越來越高。所謂的不孕症，是指無避孕措施的正常性行為一年以上，仍然没有受孕的現象。據統計，25到35歲的人類在一個排卵週期內，可以成功懷孕的機會，差不多是15到20%，當然這還要參考年齡因素，年紀越大機率越低。如果一年下來，應該85%的人會懷孕，其餘的15%則是不孕症的患者。比例大概是七分之一，所以有人說大概七對夫妻有一對不孕，但隨著結婚生育的年齡逐步上升，先進國家的不孕症比例已達五到六對夫妻就有一對不孕。甚至更低，造成國家人口危機。

        不孕症的原因，可分為男性因素與女性因素。單純男性因素約佔三分之一，單純女性因素亦約佔三分之一，其餘的三分之一是男女混合性因素。男性不孕症包括無法性行為，外生殖器官異常到精液的異常。通常需要問診，身體檢查以及精液檢查。其中以精液檢查最為簡單與重要。女性因素中，以前是輸卵管原因最多，近年來以子宮內膜異位症和排卵異常逐步增加，已經成為不孕症最重要的因素了。其他還有子宮頸因素以及子宮結構異常和子宮肌瘤等。

        通常要找出不孕症的原因，可以先從症狀問診開始，男性不孕症的比例很大，檢查也比較簡單，一定要先做個精液檢查。女性不孕症的部分，病史中是否有月經不規則，經痛，或月經量過多，過久等。均可能是排卵異常，子宮內膜異位症，巧克力囊腫或子宮肌瘤的可能。過去是否有子宮外孕過以及是否有流產過，骨盆腔發炎及手術的病史等都有可能是輸卵管阻塞的原因。

        進行女性不孕症的檢查，應包括內診以排除結構異常如陰道中隔等，以及子宮肌瘤，卵巢囊腫和骨盆腔沾黏等。其次經陰道超音波檢查，亦可知道是否有卵巢囊腫，肌瘤，多囊性卵巢等。如果月經不規則，常常月經要超過二個月才會來等，可能需要評估是否有內分泌異常或是卵巢功能異常的問題。可以量量基礎體溫，抽血檢查來判斷。如果以上没有明顯的問題，或是改善了排卵後還無法受孕，就要考慮做輸卵管攝影或是腹腔鏡等比較侵入性的檢查。有一半的不明原因不孕症患者在做過腹腔鏡檢查後才發現不等程度的子宮內膜異位症。

        不孕症在現今社會普遍存在，外在的衣食住行所暴露的環境因素可能會造成男性精液品質下降，女性造成多囊性卵巢症候群，子宮內膜異位症和子宮肌瘤等。再加上晚婚晚育造成生殖能力下降，都是加重不孕的因素，有打算要生兒育女的民眾應及早發現是否有受孕的障礙，發現問題所在，對症治療才能及早懷孕。

多囊性卵巢症候群與不孕症

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

    卵巢是女性在生育年齡時製造卵子的地方。自青春期起，卵巢每個月會消耗數百顆未成熟的卵細胞，從中間經過荷爾蒙的篩選而產生一顆成熟卵子。這顆成熟的卵子會在排卵期自卵巢的濾泡『破卵而出』，隨後進入輸卵管中。如果在這個時候，卵子沒有受精，差不多十四天之後一般人就會有月經出現。但是有一些人，沒有辦法每個月來月經，有些人甚至數個月不來月經，但又沒有懷孕，經過醫師的檢查發現，原來卵巢中有許多未成熟的卵子及濾泡，無法產生成熟的卵子，超音波下看起來卵巢呈現多囊的影像，在醫學上，這個疾病被稱為『多囊性卵巢症候群』。

    所謂症候群，就是有好幾個症狀一起出現。多囊性卵巢症候群常出現的症狀包括：

一  月經次數異常或無月經 (60-70%)

二  肥胖 (35-60%)

三  多毛症 (65-75%)

四  青春痘 (12-14%)

五  掉髮甚至禿頭 (5%)

六  不孕症

近年來由於飲食習慣的改變，多囊性卵巢症候群發病的機率上升，多囊性卵巢症候群漸漸受到重視，2003年美國和歐洲生殖醫學會重新制定了診斷多囊性卵巢症候群的標準，包括臨床月經異常症狀，高雄性激素症狀或血液高雄性激素，及超音波下呈現多囊性卵巢。三者中有兩者符合則診斷為多囊性卵巢症候群。由於多囊性卵巢症候群造成排卵異常，許多多囊性卵巢症候群患者同時也是不孕症患者。如有多囊性卵巢症候群可先以生活作息調整作為自身體質的改善，包括減少飲食熱量以及運動。減重5-10%就有助於排卵改善。

多囊性卵巢症候群的不孕症治療，以刺激排卵為主。但由於多囊性卵巢症候群的卵巢有許多未成熟的卵子及濾泡，刺激排卵時常造成刺激過度，但是有些藥效較弱的排卵藥又常常刺激不起來。感覺上像是開一部大卡車，輕踩油門時開不動，油門踩大力一些又會爆衝，需要豐富的經驗才可以控制。在臨床上，可以先以口服排卵藥做為第一線用藥，搭配基礎體溫測量，若無法有效排卵則可採用排卵針劑。一旦採用排卵針，就必須搭配陰道超音波測量濾泡大小及數量，以免過度刺激。有些人排卵數量剛剛好，可自然同房或以人工受孕協助生育，排卵數量較多的患者如果會產生過度刺激則可用試管嬰兒，再以冷度胚胎植入來控制腹水的產生。一般而言多囊性卵巢症候群的試管嬰兒由於胚胎取得比其他的試管嬰兒療程多，懷孕率也較高。

如果以上的方法都不適用或者是無效，手術的方法包括腹腔鏡卵巢鑽孔或局部切除也可以嘗試，但是引起卵巢衰竭的風險較高，必須當作是最後的手段。

現代科技進步，生活品質提升，食物豐富，缺乏運動等都是造成多囊性卵巢發病成為多囊性卵巢症候群的因素。但科技進步也為多囊性卵巢症候群帶來解決之道，多囊性卵巢是一種體質，和基因及環境都有關，體質不能靠吃藥改變，但生活作息調整則可以預防多囊性卵巢症候群發病。發病的多囊性卵巢症候群可以依據發病的症狀與需求，用藥物或手術治療。