月經第三天看診，就長了一顆大卵泡，正常嗎？

何醫師回答：

年紀較大或是卵巢儲量下降易出現第三波卵泡成長，但多數不會真正達到排卵，如下圖：

我想凍卵/胚胎，程序如何？

何醫師回答：

首先，您可以先和醫師洽談並了解卵巢存量再開始。

其次，您可以在月經開始第1-3天回診開始用藥，刺激卵子生長，或採取隨時啟動方案刺激卵子生長，都是可以的，如下圖：

取卵方式如下圖

維他命D夠不夠？有什麼作用？

何醫師回答：

維他命D的來源和代謝，如下圖：

Q：維他命D2和D3有何不同？

A：維他命D2是植物製造的，D3是動物製造的，不要告訴我想吃素的D3。

Q：維他命D和AMH的關係？

A：有點神奇，在多囊性卵巢婦女，維他命D使AMH下降，在非多囊性卵巢婦女，維他命D使AMH上升，如下圖：

DHEA和DHA分不清楚？

何醫師回答：

DHEA是改善卵巢卵泡被刺激能力，增加卵子取得數量用的。

DHA是一種必需脂肪酸，作用市面上廣告說很多。

沒有證據顯示DHA會改善卵子取得數量或品質。

自己打排卵針，打哪裡好？歡迎分享，未授權之翻印拷貝必究。

何醫師回答：

許多未來媽媽都在問，自己打針或讓惱公打針，打哪裡好？何醫師多年經驗告訴你，正確的位置在這裡，如下圖藍色框區域：

為什麼呢？首先，我們要了解哪裡不能打，下圖是下腹皮下血管分布圖，針不能直接打到血管，所以雙側紅色框的區域是誤區，不可打到。

下腹壁的皮下組織血管來自雙側腹股溝（又稱鼠蹊部或垓邊）向上延伸，淺下腹壁動靜脈（superficial inferior epigastric vessels）幾乎共同分布（如圖左側），所以下腹部除了中央1/3屬安全區， 以外雙側都是誤區，如圖，別亂戳。

進行試管嬰兒療程，打針是必要過程，更要注意安全，尤其是除了排卵針外，有些人還可能要打 肝素，若打到血管是非常容易引起瘀青的，掌握打針的眉角，才能快樂當媽！

其次，常常有人問，怎麼打比較不痛？非神經分布區域比較不痛，神經分布稀疏也比較不痛。下腹皮層神經走向如下圖：

所以你們要打在圖一的位置，如果說有最棒的位置，我推薦的搖滾區如下圖：

祝大家打針順利！

卵子量評估，冷凍卵子之FAQ

何醫師回答

Q：卵子數量會增加嗎？

A：卵子數量不會增加，只會逐漸下滑。

Q：影響卵子數量的因素？

A：出生之前就會影響，成年後主要受環境污染，營養，和抽菸的影響，千萬別抽菸，會影響到下一代啊。

Q：環境污染物有哪些？

A：以下環境污染物充斥於我們周遭，對男女性都有影響，要盡量避免。

Q：卵子在卵巢哪裡？像鴿子蛋一樣大嗎？

A：像土雞蛋一樣大的是您的卵巢。卵子非常小，集中分布在卵巢表面下0.3-0.5公分的區域，要用顯微鏡才看得到，左邊是八歲大，右邊是22歲的卵巢，卵子密度差很多

Q：卵子可以用超音波看到嗎？

A：超音波看不到您的卵子，但可以看得到它的房間－卵泡（濾泡）。卵泡越多卵子越多，但太多可能是多囊性卵巢。

Q：AMH是什麼？我抽AMH能代表卵子品質（質量）嗎？

A：AMH是由卵巢內中小型卵泡卵子周圍的細胞分泌的蛋白質。卵子越多，卵泡就越多，AMH就越高，所以AMH可以估計您卵巢的卵子數量，不能估計您的卵子品質（質量）。

Q：AMH要在月經第二天抽嗎？

A：不用，任何一天抽AMH沒太大差別，所以AMH天天都可以抽，但不用天天抽。

Q：AMH的正常值是多少？

A：25-35歲間AMH正常是介於2-6。年齡越大AMH越低，38歲以後平均低於2，40歲以後AMH平均低於1。

Q：如何啟動凍卵？

A：用隨機啟動最方便。

試管嬰兒治療各種療程介紹 之二 進階版 極簡而高效的療程

 TFC 臺北婦產科診所 生殖中心  副院長  何彥秉 醫師

      在之前的文章裡面，何醫師曾經介紹試管嬰兒的各種傳統療程，包括長療程，短療程，拮抗劑短療程等各種療法。其中的短療程雖然治療時間比傳統長療程來得省時許多，而且打針的次數也相對的來得少，受到許多病患的歡迎。然而所謂沒有最好只有更好，對於許多接受治療的患者而言，如果能夠打針的次數和回診的次數更少，而且成效一樣好的話，難道不是大家的福音嗎？因此今天本文就是要專章介紹，幾種極簡而高效的療程。

一  首先介紹的是長效FSH療程，如下圖

      如果對於試管嬰兒療程有所研究的話，應該都知道排卵針劑最主要的成份叫做濾泡刺激荷爾蒙（FSH, follicle stimulating hormone）。而不論天然或基因重組的FSH的作用時間一般都是1天，如果沒有連續每天施打，卵泡或是濾泡就沒有辦法持續生長，達到可以取卵的標準。然而如上圖所示，在這個療程中，我們使用的是一種長效性的FSH，則可以達成一針效期長達7天的作用，使得我們可以在月經的第二或三天施打一針長效性的FSH之後，7天不用再給予其他排卵針。七天作用期滿之後，可能再補充兩至3天的排卵針藥物，即可達到取卵的標準。如此即可明顯地減少施打針劑的次數。

      

      當然，為了減少卵泡自行排卵的風險，還是需要搭配拮抗劑共同使用，再加上破卵針的施打，這個長效性的FSH搭配拮抗劑的療程，總針數可以控制在10針左右，而且取卵後可以安排植入，確實是簡單而高效的療程。

二  其次介紹長效FSH療程的變化

      如果您是極簡風格的愛好者，您一定會對以下所介紹的這個療程印象深刻。同樣是以長效性的FSH的療程為基礎，但是把後期施打的拮抗劑省略，改採口服黃體素壓抑排卵，總針數可以控制在6針左右。唯一的缺點是取卵週期的子宮內膜不適合胚胎著床，因此必須將胚胎或卵子全部冷凍，等待日後再行植入。好處除了打針次數減少之外，回診次數也可減少，而且取卵後恢復迅速，幾乎不會有腹水或卵巢過度刺激的問題。對於打算做卵子冷凍的新女性而言，如果條件許可，適合選擇這種療程的話，這個極簡又高效的療程可以說是最方便的了。

三  人工受精轉取卵療程

      最後介紹的是一個極致精簡的療程，含破卵針在內，總針數可能只需4針。回診只需一次就可取卵。如此極致精簡的療程，如果被稱為夢幻療程也不為過。只可惜這種療程可遇而不可求，往往都是體質好卵巢佳，原來要安排要做人工受孕的患者，在使用人工受孕刺激療程的過程中，被發現卵巢對於藥物的反應異常的好，只用口服藥配合針劑三次，所得的卵泡數量可以比擬進行試管嬰兒時高度刺激卵巢排卵的數量。這時候就可以順勢的將治療方式改為進行取卵的試管嬰兒。不但懷孕率高出很多而且費用也節省很多。

      不過這種極致精簡的療程，有時候也會被運用在卵巢功能不佳的患者。因為無論用多大的藥物劑量所得的卵泡數量始終很少，所以乾脆改採輕微刺激的方案，再以集卵或集胚的方式進行試管療程。但是在這種情況下，懷孕率就可能沒那麼的好了。

      以上所介紹各種極簡療程，也是各有利弊，各有擁護者。至於需要用什麼療程，何醫師還是建議每個人依據其不同年齡，不同體質不同目的，而設計的個人化療程 (individualized controlled ovarian stimulation, iCOS) 才是最理想的，但是在思考和設計的時候可以將這些極簡療程列入考慮。

和緩刺激 順勢療程 不孕求子 省錢有道

治療不孕症的方法有許多種，需要取卵的試管嬰兒手術成功率雖然高，但是因為費用較為昂貴，許多人會先採取不須取卵的人工受精作為第一線治療。雖然同樣要打排卵針劑，但是因為採用比較和緩的療程，人工受精在排卵藥的費用上低廉許多。中國醫藥大學附設醫院生殖醫學中心主任何彥秉發現，許多體質較為特殊的不孕症患者，在進行人工受精緩和療程施打排卵針時，已經可以達到相當好的反應，適時轉做試管嬰兒療程，懷孕率可達五成以上，單次取卵累積懷孕率高達86%，而且費用僅為一般試管嬰兒療程的七成，非常值得推廣。

生殖醫學中心主任何彥秉說，具有多囊性卵巢體質或是較為年輕的不孕症患者在簡易施打排卵針準備自然受孕或是接受人工受精時，常可發現單側或是雙側卵巢的排卵量已達十多顆，若是繼續進行治療可能造成高數量多胞胎，並且合併腹水或過度刺激症候群。倘若順勢改以取卵方式進行試管嬰兒療程，不但提高懷孕率，並且可以減少副作用。合併採用冷凍胚胎更可以一次取卵，多次胚胎植入，不但提高累積懷孕率，而且可以減輕治療的負擔。

事實上，過去歐美曾經有人主張運用於試管嬰兒的緩和刺激排卵療程，統計發現如果緩和刺激排卵療程不選擇適當病患進行，則可能發生卵泡生長不良而取消療程的情況。但是如果可以順利取卵，則懷孕率不亞於一般標準療程的治療。不過可能沒有多餘的胚胎可供冷凍。生殖醫學中心主任何彥秉指出，選擇卵巢反應好的病患進行緩和刺激排卵療程，屬於順勢治療，沒有取消療程的疑慮。

何彥秉說，治療不孕症要趁早，打排卵針如果反應好，改做試管嬰兒懷孕的機會更高，更安全，而且費用上的負擔更輕。總之，在醫師靈活調整掌握變化下，非但能提高累積懷孕率，且無形中減輕治療負擔，締造出雙贏局面。

中時電子報 Yahoo新聞 中央社 全國廣播 世界新聞網 

不孕症治療 藥物篇

何彥秉 醫師   

臺北婦產科診所 生殖中心 TFC 副院長

前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任

    不孕症的治療，有藥物，手術以及人工協助生殖科技等方法。本篇介紹藥物治療。

    不孕症的藥物治療，要依據不孕症的原因。如果原因為排卵性不孕症，使用藥物治療若能達到排卵的目的，就有機會懷孕。但是如果不孕的原因還有其他因素，或同時有好幾個因素存在，就必須個別處理，不可光靠藥物來治療。

    以下就常用的排卵性不孕症及其藥物說明：

• 泌乳素過高導致不排卵

        泌乳素過高者，會導致無法排卵而月經完全不來。通常這種病患會有超過二至三個月月經不來的現象。連續使用壓抑泌乳素的藥物如 Bromocriptine 或 Cabergoline (過乳降) 可以使排卵恢復，而有懷孕的機會。使用後如果有懷孕，可以在確定懷孕後停藥。部分泌乳素過高患者，可能是腦下垂體泌乳素瘤，如果腫瘤過大有的必須開刀，不可光依賴藥物。如果腦下垂體有腫瘤，但還不必開刀，可連續使用藥物治療，並觀察腫瘤大小，有的在使用藥物若干年後會消失。

        使用此類藥物剛開始會有頭暈的副作用，建議夜間使用。

 

• 口服排卵藥 Clomiphene

        口服排卵藥 Clomiphene是不排卵性不孕症的首選藥物。治療不排卵的原因包括：多囊性卵巢，體重因素之不排卵，下視丘因素的不排卵，例如：壓力問題，輕微的甲狀腺素失調造成的不排卵等。此種藥物對於腦下垂體荷爾蒙分泌低下，或是卵巢功能過於低下的病患，通常無效。口服排卵藥改善排卵的同時，也會使黃體素分泌改善，但連續使用數個月反而會抑制子宮內膜生長。

        口服排卵藥 Clomiphene是一個很安全的藥物。上市五十年來研究顯示與胎兒畸形無關。使用者的流產率與一般懷孕相當。使用者無論使用是否超過十二個月，均不會增加使用者得卵巢腫瘤的比例。有些使用者會有輕度的卵巢脹大。多胞胎的比例約8%。

        使用方法，可於月經起始第二至五日起，連續使用五日。藥物劑量通常為每日一至三顆。可依據病患情況調整。是否排卵可以用基礎體溫，尿液試紙或是超音波追蹤。可參見前文 (不孕症的檢查  女性篇)。

• 口服排卵藥 Letrozole (復乳納)

        口服排卵藥 Letrozole 屬於一種降女性荷爾蒙的抗乳癌藥物。主要作用在阻斷卵巢內男性荷爾蒙轉化為女性荷爾蒙的步驟。雖然在美國及國內FDA並未列為排卵之常規用藥，但在美國生殖醫學會對多囊性卵巢症候群的排卵藥物選擇，目前的建議是以Letrozole為首選藥物。對於因癌症而必須進行卵子保存的患者，使用Letrozole更是被推薦。另外，因為Letrozole對於子宮內膜生長，較不會有抑制作用，對於子宮內膜較薄的人，也是較為推薦。

        由於藥物仿單並未有刺激排卵的適應症，屬於仿單外使用。

• 排卵針劑 Gonal-F (果納芬) 或 Puregon Pen (保妊康)

        排卵針劑 Gonal-F 或 Puregon Pen 均為腦下垂體蛋白質荷爾蒙FSH的生物工程製劑。FSH是濾泡刺激荷爾蒙的英文縮寫，作用在刺激卵巢的濾泡，使其長大並滋養濾泡內的卵子細胞，使其成熟，是卵子細胞發育期間最重要的營養素。正常情況下，每個月卵巢都會有數十顆濾泡競爭，只有最大的濾泡能吸收到足夠的濾泡刺激荷爾蒙而成長，其餘均會萎縮。但在不易排卵的病患，有的卵巢功能低下，有的腦下垂體無法分泌足夠的濾泡刺激荷爾蒙，最適合使用外來的補充。另外，需要有較多卵子成長的人工協助生殖，一般都要用排卵針，卵子細胞品質才會好。

        目前排卵針藥物均設計成毫毛針，可以自行注射，並調整劑量。注射位置，以下腹部脂肪較厚的區域最好，而且不痛。如果還是很難接受日日打針，也有一種新的長效型製劑 Elonva (依諾娃) ，一針可有七天作用，可供使用。

        由於排卵針劑直接作用於卵巢，會使卵巢長大，排卵量增加，所以一定要做超音波追蹤卵巢濾泡成長速度，不可未經醫師檢查使用。排卵後或取卵後，卵巢會逐漸縮小，但是如果懷孕也有機會再度變大，形成卵巢過度刺激症候群，是此類藥物的風險。排卵針劑本身是蛋白質，不會在體內長期存留。卵巢過度刺激症候群是因為卵巢刺激後，內部有一些影響滲透壓的機制，造成卵巢表面水分跑到腹部而造成腹水。如有此種狀況，應半躺姿勢休息，多飲用高蛋白食品，如雞精，但不可有其他藥材加入，以免影響血管通透性。

• 排卵針劑 Menopur (美諾孕) 及 Pergoveris  (倍孕力)      

        排卵針劑 Menopur 及 Pergoveris 是屬於含有腦下垂體蛋白質荷爾蒙LH的製劑。黃體化荷爾蒙，在年紀比較大或卵巢功能較為低下的病患上，依據過去的研究發現，可以改善卵子細胞品質，以及加速濾泡生長的速度。在某些卵巢反應過度，但是卵子成熟度卻不佳的病患，使用此類製劑可改善卵子成熟度。

        使用的注意事項，與FSH排卵針相同，除了這類針劑通常沒有筆針可打，使用上比較需要技巧。

• 性腺激素釋放素促效劑 Lupron (柳菩林, 恩必來) 及 Decapeptyl (弟凱得) 

        性腺激素釋放素是由下視丘分泌，作用在刺激腦下垂體，而使其分泌FSH和LH。藥物上，則是使用他的促效劑結構，與天然的性腺激素釋放素略有不同，以便作用時間加長，可達一天。性腺激素釋放素促效劑，短期使用可以增加FSH和LH釋放。使用時間超過十天以上，則可以使腦下垂體停止分泌FSH和LH，俗稱讓卵巢休息，但實際上是讓腦下垂體休息。這樣腦下垂體才不會干擾卵巢，造成卵泡提早破裂，而無法取卵。另外，近來發現性腺激素釋放素促效劑在胚胎植入後使用，也有增加懷孕的作用，原因尚未明瞭。

• 性腺激素釋放素拮抗劑 Cetrotide (欣得泰) 及 Orgalutran (柔妊孕)

        性腺激素釋放素拮抗劑作用與腺激素釋放素促效劑相反。可以直接抑制腦下垂體，使其停止分泌FSH和LH，使卵泡不會提早破裂。使用時機，由醫師超音波檢查決定，必須使用到打破卵針當天。

• 破卵針 Ovidrel (克得諾)

        人類絨毛膜促性素，俗稱破卵針。可誘發卵子在34-38小時候進入成熟期。現在使用Ovidrel 為生物工程製劑，可以皮下注射，比從前方便許多。在多囊性卵巢患者，為避免卵巢反應過度，未必要使用人類絨毛膜促性素促使卵子成熟。拮抗劑療程者，也可以用性腺激素釋放素促效劑來破卵。需注意醫師的醫囑，以免打錯針。

• 黃體素

        黃體素由卵巢黃體分泌，故以此為名。外文意譯，實際名稱為助孕酮。在排卵功能低下，卵巢分泌黃體素不足的情況下，可能導致流產或受孕困難。接受人工協助生殖的情況，多半卵巢黃體素分泌會不穩定，使用天然黃體素則可改善。黃體素有口服Utrogestan (優潔通), Duphaston (得胎隆) 或陰道軟膏 Crinone (快孕隆) 或 油針針劑。依醫師習慣及病患需求，有各種用法。

• 雌激素

        雌激素可用於增加內膜厚度，維持排卵或取卵後內膜穩定。也可用於冷凍胚胎植入患者之子宮內膜調整。依醫師習慣及病患需求使用。

        以上藥物之簡略介紹，只是讓患者初步了解使用原因。請勿自作主張，擅改醫師醫囑，若有疑問請向醫師請教，以免導致治療失敗。

試管嬰兒治療各種療程介紹 之一 傳統版

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

決定開始進行試管嬰兒治療後，不孕症婦女最關心的就是要接受什麼療程。有人在網路上查詢試管嬰兒療程，有許多說法，各有利弊，也各有擁護者。今天何醫師將近年來被列為常規使用的各種療程，在此做一個完整的介紹。至於需要用什麼療程，何醫師最贊成使用的是：每個人依據其不同年齡，不同體質，不同目的，而設計的個人化療程 (individualized controlled ovarian stimulation, iCOS) 。這也是目前最熱門的話題。唯有嫻熟各種治療法，才可以在治療時，善用各種武器達到最佳療效。

回顧過去，何醫師曾寫過簡介試管嬰兒的步驟的短文。雖然已是十多年前的文章，當時只簡介長療程與短療程。但由於簡單易懂，又有附圖說明，甚為大眾喜愛與引用。到目前還相當熱門。想要了解整個過程還是建議要再閱讀那篇文章哦。

一  首先介紹歷史悠久的長療程，如下圖

長療程之所以稱為長療程，是因為必須跨越兩個月經周期。如上圖所示，是由預計接受取卵的周期，前一個月月經的第二十一天起，使用GnRH短效藥物(中文翻譯為柳普林)。每日施打，直到月經來到的第二天或第三天，到醫院驗血。等確定排卵針可以施打，便將GnRH改為半量施打。而排卵針如上圖之藍色部分，有FSH， HMG或LH，請依據醫師指示劑量及時間施打。通常排卵針會打十天左右，直到超音波下醫師判斷卵泡已經可以取卵。這時會交代施打破卵針hCG的時間，並於施打後34-37小時進行取卵。

整個療程打針天數，如果療程順利，預計為20天。雖然時間長，較為人所詬病。但長療程所取得的卵子通常成熟度較為一致。而且發生提早排卵的機會較少，是值得信賴的療程。不適用的情形包括年紀較大，卵巢反應不佳，或卵巢提早老化等。

二  其次介紹長療程的變化球

歐洲許多生殖中心，使用另一系統的長療程。一樣跨越兩個月的療程，但是把每日施打的短效GnRH，改成長效針劑。因此在預計接受取卵的周期，前一個月的月經期間，通常是第二天或第三天，使用一針長效型GnRH以達到讓卵巢休息的目的。這種療法較傳統長療程的打針數要少，因此也獲得許多人歡迎。但有些報告顯示長效型針劑，可能造成卵巢壓抑過度，而使得刺激卵巢的排卵針可能要增加用量，或是要補充更多的LH型排卵針。改善的方法，有人提出減少長效型GnRH的用量，例如打半支，但又要小心提早排卵的問題。總之運用之妙存乎一心。

三  短療程

在拮抗劑還未問世的年代，使用GnRH就可以做到一個月周期內完成的療程。為分別兩種療程，故有長療程與短療程之命名。兩種療程的最大差別，在於卵泡大小在長療程是比短療程均一，而且取卵失敗比例，在長療程也較低。造成兩種療程的成功率有差別，於是大家漸漸喜歡長療程而少用短療程了。但是短療程在某些特殊的情況，也有其長處。針對卵巢功能低下，排卵能力較差的患者，短療程反而可能會取得較多的卵子，因此目前也有不少人使用。注射藥物的方法如上圖，在月經開始的第二或第三天，同時注射排卵針與短效性GnRH(柳普林)，並定期照超音波及抽血，直到卵泡大小足以打破卵針為止。之後與長療程相同。

四  拮抗劑短療程

拮抗劑的問世，是一個卵巢刺激的劃時代改變。結抗劑可以可靠的使卵泡減少提早排卵的疑慮，其成功率與傳統長療程也沒有差異，因此受到許多人的歡迎。打針的次數除了比長療程少，也比非拮抗劑短療程(上述的第三種療程)要少，使得許多聞針色變的患者紓解不少壓力。

拮抗劑短療程的施打方式是，於月經開始的第二或第三天，如上圖藍色部分，開始使用排卵針，需要使用的藥物，由醫師依病患狀況選擇劑量。之後於門診追蹤超音波及抽血，在醫師認為需要開始使用拮抗劑時，才需加打拮抗劑，如圖中之第八天開始使用，直到施打破卵針當天。取卵時間與其他療程相同。拮抗劑短療程的好處，除了打針次數減少，打排卵針的總劑量也比長療程低，但是卵子品質的均一性還是以長療程較好。

待續