子宮外孕

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

　

子宮外孕的處理是現代醫學重大成功之一，子宮外孕的歷史可以上朔至十一世紀，長久以來均以死亡收場。中古時代，子宮外孕被認為與性交時受到驚嚇有關。當時除了消極期待之外並沒有可治療的方式。         1693年在一個女死囚的屍體解剖中發現了第一個未破裂的子宮外孕。1752年在一個絕育20年的娼妓發現子宮外孕，自此不孕症與子宮外孕被認為有關連。十九世紀中葉，病理報告開始強調骨盆腔炎症乃子宮外孕的原因。         由於胎兒是導致母體死亡的原因，醫界當時所建議的方法包括飢餓，清洗，放血甚至使用番木虌鹼，均以殺死胎兒為目標。早期也有嘗試用外科穿刺外孕囊或以電流殺死胎兒結果卻導致母體因敗血症而死亡。         1600年左右，有零星的案例報告婦女重複得到子宮外孕後接受腹式外科治療，此後一百餘年再未有提到這類手術。1849年開始有人主張早期手術是控制子宮外孕大量出血的方法。而無菌觀念，麻醉與抗生素，更是手術可以成功的關鍵。然而現代子宮外孕的處理，可以使80％以上的人在輸卵管未破裂之前即接受治療，主要的突破在於：HCG值的定量測量，超音波及腹腔鏡。

病因與臨床表現

雖然子宮外孕的死亡率已下降，它仍是美國母親死亡率的第二位因素，並且是第一孕期死亡因素中最高的。子宮外孕的臨床表現可以只是輕微出血，也可以是腹腔內出血導致休克。典型的子宮外孕三合症包括月經延遲、異常陰道出血及腹痛臨床上通常不會遇到。教科書中典型的症狀是根據較早期的報告與診斷方法。對此一診斷的懷疑與迅速尋求早期診斷的方法是最值得的作法。具有急性症狀的患者通常妊娠週數也較大，而不孕症的患者卻因為他們子宮外孕的機會較高而勤於密切追蹤，發現時通常較早而無症狀。         鑑別診斷： 一、 正常子宮內懷孕 二、 卵巢囊腫破裂 三、 黃體出血 四、 自然流產 五、 輸卵管發炎 六、 闌尾炎 七、 卵巢輸卵管扭轉 八、 子宮內膜異位 九、 憩室炎         患者病史中相關的因素包括：輸卵管手術，人工生殖技術，DES的使用，骨盆腔發炎，陰道灌洗，避孕方式等。此外，吸煙增加兩倍子宮外孕的機率。然而多數的子宮外孕無法找到可供辨識的原因。

危險因子

骨盆腔發炎

輸卵管發炎增加四倍子宮外孕的機率。輸卵管發炎破壞輸卵管內壁而導致沾黏。每一次發炎均使子宮外孕的機率增加。披衣菌感染使子宮外孕的機率增加至少兩倍。

輸卵管手術

輸卵管手術使子宮外孕的機率增加。前一次保留輸卵管的子宮外孕手術再患子宮外孕的機率將增加十倍。非產後立即的結紮手術可能導致子宮外孕，而產後即做的結紮手術風險較低。非產後立即做的結紮手術中使用電燒比不使用電燒更易造成子宮外孕的發生，原因是瘻管形成使精子得以進入。結紮後一年內，避孕失敗中有六﹪為子宮外孕，兩至三年的避孕失敗中大多數為子宮外孕。結紮後懷孕中有三分之一為子宮外孕。

人工生殖技術

子宮內外同時懷孕（heterotopic pregnancy）自然發生率約三萬分之一。使用人工生殖技術時，發生的比例遠高於自然發生率，可達百分之一。引卵將使子宮外孕的危險性增加四倍，若再加上體外受精，外孕的危險性仍是增加四倍。原因在於排卵數較多與較高的荷爾蒙濃度的影響。

避孕的方式

除了含黃體素的避孕器之外的避孕方式均可以降低外孕的機率。避孕器一向被列為子宮外孕的危險因素，事實上，使用避孕器並未增加子宮外孕的風險，尤其是含銅的避孕器還相對降低子宮外孕的風險。WHO的研究顯示使用避孕器比未避孕者降低50﹪子宮外孕的風險。但是避孕器使用者一旦懷孕則子宮外孕的機率較大，約為3-4﹪。         子宮外孕的比率最低的是銅T380避孕器，黃體素避孕器子宮外孕的比率較高，但Levonorgestrel避孕器因可抑制排卵，子宮外孕的比率也較低。使用銅T380避孕器或Levonorgestrel避孕器時間較久並不會增加子宮外孕的比率。銅T380避孕器及Levonorgestrel避孕器基於上述原因，在已經有子宮外孕病史的女性，亦可作為再避孕的方式。         娜普蘭（NORPLANT）使用者子宮外孕的比率較低。但是因NORPLANT避孕效果非常好，萬一懷孕應該要懷疑是子宮外孕。只含人造黃體素的口服避孕藥MINIPILL無法有效防止子宮外孕，雖然使用者總體子宮外孕發生率並未增加，與NORPLANT相同的原因，萬一懷孕一定要懷疑是子宮外孕。