生殖商數與生育能力

TFC 臺北婦產科 生殖中心 副院長 何彥秉醫師

許多人以為年紀輕輕就一定沒有生育方面的問題，或者是年紀較大了，檢查了AMH和超音波之後發現狀況還可以，就覺得自己在生育方面已經高枕無憂了，這種說法到底對不對呢？

請看本集生殖商數與生育能力的說明。

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第3.5代試管嬰兒技術與胚胎縮時攝影術（二）

TFC 臺北婦產科 生殖中心 副院長 何彥秉醫師

上集說到第三代試管嬰兒技術的核心就是胚胎切片，可以取得部分胚胎細胞。取得細胞後，可以將其中的遺傳資訊分析出來，這些遺傳資訊主要包括三類，第一類是染色體數量資訊，第二類是基因正確性資訊，第三類是這些遺傳資訊的排列方式。簡單的作業方式如下圖：

所以藉由這些檢查，我們可以知道這個胚胎是否染色體數量正常，或是有些遺傳性疾病如地中海貧血是否遺傳到這顆胚胎，提供我們判斷植入時選擇胚胎的依據。

以上第三代試管嬰兒技術與胚胎遺傳資訊檢查，詳細說起來又是長篇大論，在此不細表，大家知道個架構，就很受用。

接著是本次壓軸，先來欣賞一段影片：

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原本幾天要開的花變成數秒鐘內完成，許多朋友也擅長使用手機或像機拍上一段縮時攝影來記錄大地或天氣對感官的震憾。美則美矣，怎樣讓縮時攝影運用到醫學上呢？縮時攝影對科學或醫學的貢獻，默默地在數十年前就出現在對胚胎的研究上。

1967年法國科學家Jacque Mulnard首次將縮時攝影運用在鼠胚胎的觀察，自成熟卵子受精直到第五天囊胚，做了完整的紀錄，也發現了許多胚胎發育的細節。三十年後，直到1997年，澳洲科學家Payne首次運用縮時攝影技術 在人類受精卵的觀察，2011年西班牙的科學家Meseguer首次發表運用縮時攝影技術所觀察到的胚胎發育細節，做為預測胚胎能否著床的指標。簡單地說，胚胎縮時攝影技術採用每15分鐘記錄一張胚胎攝影的方式，將120小時的觀察縮短到25秒即可判斷五天中胚胎發育的過程，帶來了大量的胚胎訊息可供判斷。之後胚胎縮時攝影技術便開始湛放異彩，許多研究都顯示全時全程的密閉式培養及影像與發育速度的細節的記錄，有助於培養與選擇具有潛力的胚胎。我們看看下面兩張胚胎縮時攝影：

A

B

其中，A影片的胚胎是有懷孕的胚胎，B影片是沒有懷孕的胚胎，雖然最後兩個胚胎在靜止影像上看起來差別不大，但在動態影像上則可看出明顯差異性。透過3.5代試管嬰兒選胚胎，最終可以達到提高懷孕機會的目的。

第3.5代試管嬰兒縮時攝影技術還有一個最大的好處，由於全時全程的密閉式培養，胚胎所受到的干擾少，環境好，也使胚胎的發育更好，而且不像第二代或第三代試管嬰兒技術有傷害胚胎的疑慮，這個技術完全是非侵入性的，進行時也不必然要配合其它侵入性試管嬰兒技術，可以只做第一代加胚胎縮時攝影技術。

所以，有人稱胚胎縮時攝影技術為3.5代試管嬰兒技術，並不自成一代，也許有意味著它無侵犯性的特性吧。

最後要附帶一提的是，透過人工智慧(AI)與深層學習(deep learning)，3.5代試管嬰兒縮時攝影所留下的大量訊息，將來可能可以成為更有準確度的胚胎品質預測工具。如：利用3.5代試管嬰兒縮時攝影挑選出染色體正常的胚胎。當然，這還有待努力，也許有天會實現。

第3.5代試管嬰兒技術與胚胎縮時攝影術（一）

TFC 臺北婦產科 生殖中心 副院長 何彥秉醫師

打算採用人工生殖科技試管嬰兒來協助自己趕快懷孕的準媽媽們，也許聽過所謂第3.5代試管嬰兒的技術，但究竟什麼是第3.5代試管嬰兒技術呢？似乎沒有一個統一的說法與答案。其實所謂試管嬰兒第幾代的問題，並不是一個科學上與醫學上的分類，而是從中國大陸病患間傳來的，一種方便瞭解各種在試管嬰兒技術上的附加療法，依據各種技術的開發時間，約定成俗的一種說法。

先從第一代試管嬰兒技術說起：

如上圖左側，第「一」代試管嬰兒技術正式名稱為「體外受精」，顧名思義，將精子卵子取出後，放在培養皿中讓精子自行穿入卵子受精，經過幾天培養等受精卵成為胚胎，再置入子宮內讓胚胎在子宮內膜附著與成長，達到助孕目的。因為是最根本的技術，自然稱為第一代。

那第「二」代試管嬰兒技術又是什麼？ 第二代試管嬰兒技術加上的元素是「精子顯微注射」，如上圖右，在某些精子數量太少或精卵無法自行結合的狀況下，「精子顯微注射」可以確保穩定的受精卵比例與數量，幫助了許多不孕症夫妻順利懷孕。

「精子顯微注射」的技術需要胚胎師高度的技巧，在毛細玻璃針中，抓入一隻活動力強的精子，再不偏不倚地將精子頭部注射到卵子中間。如果沒操作好有可能整顆卵都爆掉，無法存活，所以能執行這項技術的胚胎師都是有相當的年資才能具備資格。大陸有許多生殖中心的「精子顯微注射」技術不到位，受精率低或是胚胎發展不好，因此也不鼓勵「精子顯微注射」，造成有些該做的沒得做，形成物稀為貴的景像。

第「三」代試管嬰兒技術，指的是「胚胎切片技術」，它的技術層次更高，和「精子顯微注射」一樣是屬於顯微操作技術（micromanipulation）的範疇，做法如下圖：

這是一張第三天八細胞胚胎進行「胚胎切片技術」的情形。可以看到使用玻璃切片針將受精卵卵殼打開一個小洞，再以切片針將其中一個細胞吸取出來的樣子。由於細胞間彼此有附著力，要將細胞取出並不容易，還要以特殊的培養液處理後，讓細胞間的黏度下降才有辦法進行，但是又怕胚胎受傷，所以現在多半以第五天的胚胎切片為主。

上圖是第五天以後的胚胎，我們稱之為囊胚，顧名思義，此胚胎的特徵有一個中央空腔，胚胎細胞分部在卵殼內側，這些細胞未來會發展成為胎盤，有一處細胞會形成細胞團，我們稱之為內細胞團塊的組織，將來會發育成胎兒本體。切片時與第三天胚胎切片相同，玻璃切片針將受精卵卵殼打開一個小洞，再以切片針將其中4-5個細胞吸取出來，要避開內細胞團塊以免傷害。這種切片比較安全，所以大部份的「胚胎切片技術」都是第五天的切片。

您或許要問，為什麼要做切片呢？

好，我們等下集再分析。

血液重金屬濃度超標不利懷孕

空汙、菸害、飲食如老舊水管、餐具塗料、動物內臟、深海魚..

      近期鉛中毒議題備受社會關注，其實，除了不合格的藥材有重金屬含量過高的問題，現代工業化日趨嚴重的生活環境汙染，例如空汙、餐具上的色彩塗料、老舊社區的水管管線，飲食如深海大型魚類、黑白切等動物內臟，都使血液中重金屬超標趨勢上升；TFC臺北婦產科診所生殖中心何彦秉副院長特別提醒，血液中砷、鉛、汞、鎘等重金屬含量過高，從生殖醫學到母胎醫學皆有風險，患者恐面臨卵巢早衰、精蟲品質不佳、胚胎受精及發育困難，導致懷孕成功率下降，而血鉛濃度高的孕婦更可能面臨子癇前症(妊娠毒血症)與流產等。

      何彦秉表示，準備懷孕的族群常聽說補充「鐵」、「鋅」有助於提升精、卵品質，但過量的鉛、鎘、砷、汞等重金屬在體內，會影響體內酵素發揮作用；甚至直接影響腦下垂體的分泌，內分泌系統包括腎上腺、甲狀腺、生殖腺等等皆受其擾，造成卵巢、睪丸等生殖系統的異常。儘管透過試管嬰兒治療求孕，但精卵的品質差、數量少，療程本身困難度就會增加，更不能忽視血鉛濃度對成功率的影響。

      何彦秉進一步補充，近10年間，國外不少研究報告顯示，試管嬰兒成功率受血液中重金屬濃度顯著地影響，女性血液中重金屬含量即使在美國疾病管制局所訂定的最低容許標準之下，高血鉛濃度族群接受療程後的成功率仍有明顯幅度的下降。根據2016年<歐洲婦產科暨生殖期刊>刊登的文獻，試管療程失敗族群之血液含鉛量，與成功懷孕族群的數值有明顯差異。血鉛濃度較高的話，不僅成熟卵數減少，著床率、懷孕率、活產率都明顯下降。

      2018年<Biological Trace Element Research>刊登的歐洲研究亦指出，血液中鉛、鎘、砷濃度高者，試管成功率整體上較差，尤其是血鉛族群須使用更大劑量的促排藥物。該研究特別提到，抽菸也是造成血鉛濃度偏高的原因(抽菸者的砷、汞含量也偏高…)。因此，除了空氣中的汙染源，菸害問題也是育齡族群得注意的問題。

      TFC營養師鍾佩瑾補充，重金屬多半為脂溶性，特別容易累積在內臟（如：肝臟）、內臟周邊脂肪、甚至身體脂肪累積多的部位而難以代謝，且微量的重金屬在體內就能導致代謝異常、發炎反應，比起其他環境荷爾蒙（像是塑化劑）更快危害健康與孕氣。

      要避免重金屬從口入，餐具建議選用304不銹鋼、陶瓷或玻璃，以白色、無色彩塗料為佳，像筷子上的彩漆就含有鉛及有機溶劑苯等物質，陶瓷餐具內壁的釉彩也含有鉛、汞、鎘等重金屬。重金屬易累積在肝臟、腎臟等解毒、排毒器官，因此，想懷孕的族群，飲食應『避免過量攝取』動物內臟、食物鏈頂端的深海魚類、潮間帶的貝殼類(如牡蠣)。若選擇魚類，建議育齡族群可以選背鰭是藍色、約手掌大小的中型魚類，含有較多Omega-3必須脂肪酸。要排毒則可多攝取當季蔬菜，例如葉菜類、菇類、木耳等，其中水溶性與非水溶性的膳食纖維，能阻擋腸道吸收有害物質；辛香料如蔥、薑、蒜、九層塔、茴香、胡椒、香菜等等，其特殊香氣成分，可與重金屬螯合也有利於排毒；而顏色豐富的蔬果含較多植化素，能增加身體抗氧化的能力，減少重金屬對於身體的傷害的同時，也有助孕效果！

      現今有太多環境、飲食受重金屬汙染，使育齡族群更早面臨不孕；血液中的重金屬濃度可能提高試管療程困難度，何彦秉醫師呼籲，計畫懷孕的族群，從年輕就要多方面注意健康，至於血鉛造成卵巢早衰、精蟲品質不佳，透過AMH卵巢庫存量檢測、精液檢查即可確認並及早冷凍。

 

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試管嬰兒治療各種療程介紹 之二 進階版 極簡而高效的療程

 TFC 臺北婦產科診所 生殖中心  副院長  何彥秉 醫師

      在之前的文章裡面，何醫師曾經介紹試管嬰兒的各種傳統療程，包括長療程，短療程，拮抗劑短療程等各種療法。其中的短療程雖然治療時間比傳統長療程來得省時許多，而且打針的次數也相對的來得少，受到許多病患的歡迎。然而所謂沒有最好只有更好，對於許多接受治療的患者而言，如果能夠打針的次數和回診的次數更少，而且成效一樣好的話，難道不是大家的福音嗎？因此今天本文就是要專章介紹，幾種極簡而高效的療程。

一  首先介紹的是長效FSH療程，如下圖

      如果對於試管嬰兒療程有所研究的話，應該都知道排卵針劑最主要的成份叫做濾泡刺激荷爾蒙（FSH, follicle stimulating hormone）。而不論天然或基因重組的FSH的作用時間一般都是1天，如果沒有連續每天施打，卵泡或是濾泡就沒有辦法持續生長，達到可以取卵的標準。然而如上圖所示，在這個療程中，我們使用的是一種長效性的FSH，則可以達成一針效期長達7天的作用，使得我們可以在月經的第二或三天施打一針長效性的FSH之後，7天不用再給予其他排卵針。七天作用期滿之後，可能再補充兩至3天的排卵針藥物，即可達到取卵的標準。如此即可明顯地減少施打針劑的次數。

      

      當然，為了減少卵泡自行排卵的風險，還是需要搭配拮抗劑共同使用，再加上破卵針的施打，這個長效性的FSH搭配拮抗劑的療程，總針數可以控制在10針左右，而且取卵後可以安排植入，確實是簡單而高效的療程。

二  其次介紹長效FSH療程的變化

      如果您是極簡風格的愛好者，您一定會對以下所介紹的這個療程印象深刻。同樣是以長效性的FSH的療程為基礎，但是把後期施打的拮抗劑省略，改採口服黃體素壓抑排卵，總針數可以控制在6針左右。唯一的缺點是取卵週期的子宮內膜不適合胚胎著床，因此必須將胚胎或卵子全部冷凍，等待日後再行植入。好處除了打針次數減少之外，回診次數也可減少，而且取卵後恢復迅速，幾乎不會有腹水或卵巢過度刺激的問題。對於打算做卵子冷凍的新女性而言，如果條件許可，適合選擇這種療程的話，這個極簡又高效的療程可以說是最方便的了。

三  人工受精轉取卵療程

      最後介紹的是一個極致精簡的療程，含破卵針在內，總針數可能只需4針。回診只需一次就可取卵。如此極致精簡的療程，如果被稱為夢幻療程也不為過。只可惜這種療程可遇而不可求，往往都是體質好卵巢佳，原來要安排要做人工受孕的患者，在使用人工受孕刺激療程的過程中，被發現卵巢對於藥物的反應異常的好，只用口服藥配合針劑三次，所得的卵泡數量可以比擬進行試管嬰兒時高度刺激卵巢排卵的數量。這時候就可以順勢的將治療方式改為進行取卵的試管嬰兒。不但懷孕率高出很多而且費用也節省很多。

      不過這種極致精簡的療程，有時候也會被運用在卵巢功能不佳的患者。因為無論用多大的藥物劑量所得的卵泡數量始終很少，所以乾脆改採輕微刺激的方案，再以集卵或集胚的方式進行試管療程。但是在這種情況下，懷孕率就可能沒那麼的好了。

      以上所介紹各種極簡療程，也是各有利弊，各有擁護者。至於需要用什麼療程，何醫師還是建議每個人依據其不同年齡，不同體質不同目的，而設計的個人化療程 (individualized controlled ovarian stimulation, iCOS) 才是最理想的，但是在思考和設計的時候可以將這些極簡療程列入考慮。