2014年9月24日 星期三

不孕症治療 藥物篇




何彥秉 醫師   
臺北婦產科診所 生殖中心 TFC 副院長
前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任

    不孕症的治療有藥物手術以及人工協助生殖科技等方法本篇介紹藥物治療

    不孕症的藥物治療要依據不孕症的原因如果原因為排卵性不孕症使用藥物治療若能達到排卵的目的就有機會懷孕但是如果不孕的原因還有其他因素或同時有好幾個因素存在就必須個別處理不可光靠藥物來治療

    以下就常用的排卵性不孕症及其藥物說明


  • 泌乳素過高導致不排卵
        泌乳素過高者會導致無法排卵而月經完全不來通常這種病患會有超過二至三個月月經不來的現象連續使用壓抑泌乳素的藥物如 Bromocriptine 或 Cabergoline (過乳降) 可以使排卵恢復而有懷孕的機會使用後如果有懷孕可以在確定懷孕後停藥部分泌乳素過高患者可能是腦下垂體泌乳素瘤如果腫瘤過大有的必須開刀不可光依賴藥物如果腦下垂體有腫瘤但還不必開刀可連續使用藥物治療並觀察腫瘤大小有的在使用藥物若干年後會消失

        使用此類藥物剛開始會有頭暈的副作用建議夜間使用

 
  • 口服排卵藥 Clomiphene
        口服排卵藥 Clomiphene是不排卵性不孕症的首選藥物治療不排卵的原因包括多囊性卵巢體重因素之不排卵下視丘因素的不排卵例如壓力問題輕微的甲狀腺素失調造成的不排卵等此種藥物對於腦下垂體荷爾蒙分泌低下或是卵巢功能過於低下的病患通常無效口服排卵藥改善排卵的同時也會使黃體素分泌改善但連續使用數個月反而會抑制子宮內膜生長

        口服排卵藥 Clomiphene是一個很安全的藥物上市五十年來研究顯示與胎兒畸形無關使用者的流產率與一般懷孕相當使用者無論使用是否超過十二個月均不會增加使用者得卵巢腫瘤的比例有些使用者會有輕度的卵巢脹大多胞胎的比例約8%

        使用方法可於月經起始第二至五日起連續使用五日藥物劑量通常為每日一至三顆可依據病患情況調整是否排卵可以用基礎體溫尿液試紙或是超音波追蹤可參見前文 (不孕症的檢查  女性篇)

  • 口服排卵藥 Letrozole (復乳納)
        口服排卵藥 Letrozole 屬於一種降女性荷爾蒙的抗乳癌藥物主要作用在阻斷卵巢內男性荷爾蒙轉化為女性荷爾蒙的步驟雖然在美國及國內FDA並未列為排卵之常規用藥但在美國生殖醫學會對多囊性卵巢症候群的排卵藥物選擇目前的建議是以Letrozole為首選藥物對於因癌症而必須進行卵子保存的患者使用Letrozole更是被推薦另外因為Letrozole對於子宮內膜生長較不會有抑制作用對於子宮內膜較薄的人也是較為推薦

        由於藥物仿單並未有刺激排卵的適應症屬於仿單外使用

  • 排卵針劑 Gonal-F (果納芬) 或 Puregon Pen (保妊康)
        排卵針劑 Gonal-F 或 Puregon Pen 均為腦下垂體蛋白質荷爾蒙FSH的生物工程製劑FSH是濾泡刺激荷爾蒙的英文縮寫作用在刺激卵巢的濾泡使其長大並滋養濾泡內的卵子細胞使其成熟是卵子細胞發育期間最重要的營養素正常情況下每個月卵巢都會有數十顆濾泡競爭只有最大的濾泡能吸收到足夠的濾泡刺激荷爾蒙而成長其餘均會萎縮但在不易排卵的病患有的卵巢功能低下有的腦下垂體無法分泌足夠的濾泡刺激荷爾蒙最適合使用外來的補充另外需要有較多卵子成長的人工協助生殖一般都要用排卵針卵子細胞品質才會好

        目前排卵針藥物均設計成毫毛針可以自行注射並調整劑量注射位置以下腹部脂肪較厚的區域最好而且不痛如果還是很難接受日日打針也有一種新的長效型製劑 Elonva (依諾娃) 一針可有七天作用可供使用

        由於排卵針劑直接作用於卵巢會使卵巢長大排卵量增加所以一定要做超音波追蹤卵巢濾泡成長速度不可未經醫師檢查使用排卵後或取卵後卵巢會逐漸縮小但是如果懷孕也有機會再度變大形成卵巢過度刺激症候群是此類藥物的風險排卵針劑本身是蛋白質不會在體內長期存留卵巢過度刺激症候群是因為卵巢刺激後內部有一些影響滲透壓的機制造成卵巢表面水分跑到腹部而造成腹水如有此種狀況應半躺姿勢休息多飲用高蛋白食品如雞精但不可有其他藥材加入以免影響血管通透性

  • 排卵針劑 Menopur (美諾孕) 及 Pergoveris  (倍孕力)      
        排卵針劑 Menopur 及 Pergoveris 是屬於含有腦下垂體蛋白質荷爾蒙LH的製劑黃體化荷爾蒙在年紀比較大或卵巢功能較為低下的病患上依據過去的研究發現可以改善卵子細胞品質以及加速濾泡生長的速度在某些卵巢反應過度但是卵子成熟度卻不佳的病患使用此類製劑可改善卵子成熟度

        使用的注意事項與FSH排卵針相同除了這類針劑通常沒有筆針可打使用上比較需要技巧


  • 性腺激素釋放素促效劑 Lupron (柳菩林, 恩必來) 及 Decapeptyl (弟凱得) 
        性腺激素釋放素是由下視丘分泌作用在刺激腦下垂體而使其分泌FSH和LH藥物上則是使用他的促效劑結構與天然的性腺激素釋放素略有不同以便作用時間加長可達一天性腺激素釋放素促效劑短期使用可以增加FSH和LH釋放使用時間超過十天以上則可以使腦下垂體停止分泌FSH和LH俗稱讓卵巢休息但實際上是讓腦下垂體休息這樣腦下垂體才不會干擾卵巢造成卵泡提早破裂而無法取卵另外近來發現性腺激素釋放素促效劑在胚胎植入後使用也有增加懷孕的作用原因尚未明瞭


  • 性腺激素釋放素拮抗劑 Cetrotide (欣得泰) 及 Orgalutran (柔妊孕)
        性腺激素釋放素拮抗劑作用與腺激素釋放素促效劑相反可以直接抑制腦下垂體使其停止分泌FSH和LH使卵泡不會提早破裂使用時機由醫師超音波檢查決定必須使用到打破卵針當天


  • 破卵針 Ovidrel (克得諾)
        人類絨毛膜促性素俗稱破卵針可誘發卵子在34-38小時候進入成熟期現在使用Ovidrel 為生物工程製劑可以皮下注射比從前方便許多在多囊性卵巢患者為避免卵巢反應過度未必要使用人類絨毛膜促性素促使卵子成熟拮抗劑療程者也可以用性腺激素釋放素促效劑來破卵需注意醫師的醫囑以免打錯針


  • 黃體素
        黃體素由卵巢黃體分泌故以此為名外文意譯實際名稱為助孕酮在排卵功能低下卵巢分泌黃體素不足的情況下可能導致流產或受孕困難接受人工協助生殖的情況多半卵巢黃體素分泌會不穩定使用天然黃體素則可改善黃體素有口服Utrogestan (優潔通), Duphaston (得胎隆) 或陰道軟膏 Crinone (快孕隆) 或 油針針劑依醫師習慣及病患需求有各種用法


  • 雌激素
        雌激素可用於增加內膜厚度維持排卵或取卵後內膜穩定也可用於冷凍胚胎植入患者之子宮內膜調整依醫師習慣及病患需求使用

        以上藥物之簡略介紹只是讓患者初步了解使用原因請勿自作主張擅改醫師醫囑若有疑問請向醫師請教以免導致治療失敗

2014年9月14日 星期日

不孕症的檢查 女性篇




何彥秉 醫師   
臺北婦產科診所 生殖中心 副院長
前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任


女性

女性不孕症的部分,病史中是否有月經不規則,經痛,或月經量過多,過久等。均可能是排卵異常,子宮內膜異位症,巧克力囊腫或子宮肌瘤的可能。過去是否有子宮外孕過以及是否有流產過,骨盆腔發炎及手術的病史等都有可能是輸卵管阻塞的原因。

進行女性不孕症的檢查,應包括內診以排除結構異常如陰道中隔等,以及子宮肌瘤,卵巢囊腫和骨盆腔沾黏等。其次經陰道超音波檢查,亦可知道是否有卵巢囊腫,肌瘤,多囊性卵巢等。如果月經不規則,常常月經要超過二個月才會來等,可能需要評估是否有內分泌異常或是卵巢功能異常的問題。可以量量基礎體溫,抽血檢查來判斷。如果以上没有明顯的問題,或是改善了排卵後還無法受孕,就要考慮做輸卵管攝影或是腹腔鏡等比較侵入性的檢查。有一半的不明原因不孕症患者在做過腹腔鏡檢查後才發現不等程度的子宮內膜異位症。

以下分別就各種檢查分開說明:

1.       基礎體溫測量 

月經不規則的女性,為了確認是否有規律的排卵後荷爾蒙反應,最經濟的方式就是基礎體溫測量。量基礎體溫時必須注意需要靜躺3小時以上才可以,通常建議在清晨起床前,於床上測量。以特製的基礎體溫計量測基礎體溫時請注意,基礎體溫計的刻度與一般體溫計不同,會到小數點以下兩位,不可四捨五入。將量到的數字點在基礎體溫記錄紙上,量測一個月會發現體溫有低溫期和高溫期,通常以36.7℃為分界,即表示有排卵後黃體荷爾蒙反應。如果體溫都在低溫區表示沒有排卵。




2.       超音波檢查 

經陰道超音波檢查可以評估子宮、卵巢、甚至輸卵管的結構。一般的先天性結構固然會導致不孕,其他如子宮黏膜下肌瘤也會影響受孕。再來就是子宮是否有腺肌症,卵巢是否有巧克力囊腫或其他良性腫瘤以至於造成不孕均可利用超音波檢查排除。另外卵巢的型態也可利用超音波檢查排除多囊性卵巢的可能性。輸卵管水腫或蓄膿通常有輸卵管阻塞的問題,可以先用超音波檢查排除。

進入不孕症治療後,要利用經陰道超音波檢查卵泡大小以評估卵的成熟與否,做為治療的依據。中小型卵泡的數量也關係到卵巢的功能,是非常常用的檢查。

3.       抽血檢查

初步進行不孕症檢查時,月經不規則者可以抽血檢查評估是否有合併腦下垂體分泌低下、高泌乳素血症、甲狀腺功能異常或是高雄性激素等。如果懷疑卵巢有巧克力囊腫或有子宮內膜異位症,可以抽CA-125做參考。懷疑有多囊性卵巢或卵巢有功能低下者可以抽FSHLHAMH (Anti-Mullerian Hormone) 作為評估。針對早期卵巢功能衰竭或低下的人,應當進行染色體檢查以排除異常的可能性。進入不孕症治療後,特別是試管嬰兒的情況下,有時需要確定黃體素或雌激素的量,會有較多的抽血檢查。

卵巢功能低下參考標準


4.       尿液排卵試紙 

針對不方便測量基礎體溫,又想抓住排卵時機而設計。可以自己檢查不必上醫院或診所,便利性好。驗到有陽性反應時開始行房,但尿液排卵試紙只反應腦下垂體黃體化激素的分泌,常與排卵同步但並非代表排卵,是使用者必須注意的。


5.       同房後測試 

同房後測試主要以子宮頸不孕或男性不孕為診察目的。以行房後精子在子宮頸存活的情況做為判斷標準。最好是在接近排卵期時,於行房後8-12小時進行評估。如果在至少五個四百倍視野下的觀察中,有一半以上至少要有一隻會持續前進的精蟲才算合格。

6.       輸卵管攝影 

輸卵管攝影用於確定輸卵管是否通暢,也可以判斷有無骨盆腔或子宮內沾黏。進行的時間必須在月經剛過,但又還不到排卵期為宜,最好是在月經周期第八到十一天之間進行。進行的方式是用一條管子將顯影劑打入子宮內,使顯影劑流入子宮腔、輸卵管及骨盆腔。結果可以顯示輸卵管是否通暢,如果阻塞,是近端阻塞或遠端阻塞。








7.       腹腔鏡檢查 

腹腔鏡檢查是所有女性不孕症檢查最標準的檢查,而且可以檢查兼治療。之所以為最標準的檢查,是因為腹腔鏡檢查為視覺下的直接檢查,英國諺語Seeing is believing眼見為憑即是如此。腹腔鏡檢查的方法是於肚臍處開一個0.5公分的洞,將氣體灌入腹腔,使腹腔撐開後,以光學鏡頭透過閉路電視將影像傳出,以進行評估。為使評估可以完整進行,通常會另外再開兩個0.5公分的洞,以協助進行。如果發現腹腔或骨盆腔內有子宮內膜異位症、骨盆腔沾黏、輸卵管遠端阻塞等可以處理的狀況,還可透過器械燒灼、分離或剪除病灶,達到治療目的。






以上各項檢查為不孕症檢查之常規,發現有問題則可對症治療。如果以上的檢查進行後都未發現有異常,即所謂不明原因之不孕症。其實還是有問題存在,可能需要進行更高階治療,如試管嬰兒治療時才可以清楚,因此英國國家健康照護卓越機構 (NICE, National Institute for Health and Care Excellence) 所建議的醫療準則(2013年版) 中將不明原因之不孕症的治療建議,以需要取卵的試管嬰兒做為下一步驟。當然也有的主張還是可以從人工受精開始做做看,例如歐洲2009年的共識就是這麼主張的。

不孕症在現今社會普遍存在,外在的衣食住行所暴露的環境因素可能會造成男性精液品質下降,女性造成多囊性卵巢症候群,子宮內膜異位症和子宮肌瘤等。再加上晚婚晚育造成生殖能力下降,都是加重不孕的因素,有打算要生兒育女的民眾應及早發現是否有受孕的障礙,發現問題所在,對症治療才能及早懷孕。


不孕症的檢查 男性篇

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師

不孕症的檢查分為男性與女性,以下分開說明:

男性

通常要找出不孕症的原因,可以先從症狀問診開始,男性不孕症的比例很大,檢查也比較簡單,一定要先做個精液檢查。

精液檢查時,男性請先禁慾三至五日不可射精,禁慾時間不宜太長或太短,否則會導致結果不正確。檢查當日可在家取精或到檢查所取精,如果在生殖醫學中心取精有附設貴賓室方便使用。取精時不可使用保險套或其他潤滑液以免結果不正確。在家取精者最好在一小時內送達實驗室以免影響結果。保存方式由檢查所給予的無菌瓶保存於室溫即可。

依據世界衛生組織最新標準,精液合格標準為:
l   精液量1.5毫升以上
l   pH 7.2以上
l   精子濃度以每毫升1500萬以上
l   精子總數3900萬以上
l   活動精子40%以上及前進活動精子32%以上
l   染色下正常型態4%以上

如果精液檢查不合格,尤其是重度精子過少或無精者,還要檢查男性賀爾蒙和腦下垂體賀爾蒙,睪丸要進行觸診以確定其發育。



男性賀爾蒙和腦下垂體賀爾蒙異常,而且睪丸有萎縮情況,還要加做染色體檢查以及睪丸切片取精。

2014年9月13日 星期六

女性年齡與不孕症

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師

現代社會女性扮演的社會角色越來越重要,許多在職場上的表現優秀的女性,因而耽誤了成家計畫. 

因為生涯規劃的關係,出現高齡不婚或晚婚的女性,也造就許多高齡產婦. 大部分人都知道高齡孕婦可能會出現危險妊娠的問題. 而且也知道高齡懷孕的寶寶出現染色體異常的比例較高. 許多懷孕的高齡產婦都知道要進行羊膜穿刺或染色體檢查來排除唐氏症的問題, 但是大部分人卻不知道年齡也是造成不孕的主要原因之一.

何醫師經常在門診遇見以下狀況:

一對高齡不孕夫妻來到門診, 針對不孕可能的常見因素排檢查外, 通常我會建議進行AMH抽血檢查來評估卵巢的生殖能力, 這時很常聽到的疑問就是"我的月經都很規律, 經血量也很多, 卵巢怎麼可能有問題?" 

是的, 月經都很規律, 經血量也正常, 但是卵巢的生殖功能已經下降的情形卻屢見不鮮, 尤其是高齡者.

首先, 大家要認識一個基本的概念, 卵巢是一個雙重功能的器官. 

第一重功能是生殖功能, 主要任務是製造卵子.

第二重功能是內分泌功能, 主要任務是提供激素, 或稱荷爾蒙.

這兩個功能的退化是不同步的! 

卵巢提供荷爾蒙的功能會持續到甚至停經後都還在進行, 只是量會減少而且改成提供睪丸酮, 俗稱男性荷爾蒙.

月經的規律性是受荷爾蒙所控制的, 即使卵巢製造的卵子已經品質不佳到無法受孕, 但是月經依然可能正常.

以下引用荷蘭Utrecht大學 te Velde 及 Pearson 兩位教授的大作 The variability of female reproductive aging (Hum. Reprod. Update-2002:8;141-54) 中的統計做說明 (圖經OUP授權, figure with permission from OUP)


卵巢功能與年紀關係的分布如上圖之高斯分布曲線, 
1. 線1表示出現不孕症的年齡分布,大約在31歲有50%的人出現不孕症
2. 線2表示出現絕育的年齡分布,大約在41歲有50%的人此後無法再懷孕
3. 線3表示出現月經不規則的年齡分布,大約在46歲有50%的人月經不規則
4. 線4表示出現停經的年齡分布,大約在51歲有50%的人月經停止 

所以千萬不要認為月經規則就有生育能力!

還好, 拜科技進步之賜, 現今已有越來越多的工具可以提前準備, 例如:
  • 以抽血知道是否有可能卵巢功能下降, AMH (Anti-mullerian Hormone)在青春期後的女性身上可以反映卵巢中小型濾泡的儲備量, 當儲備量多時, 卵巢製造卵子的能力較好. AMH比從前其他抽血檢查要準確許多, 但是也有可能有誤差.
  • 陰道超音波也可以檢查出卵巢內中小型濾泡, 計算卵巢內中小型濾泡量可以預測卵巢製造卵子的能力
  • 有些遺傳因素可能與卵巢早期衰竭有關, 例如有些人身上的染色體有所謂鑲嵌型染色體, 也就是體內有兩種染色體核型的細胞存在, 一種是正常的女性染色體, 另一種是少了一條X染色體的細胞, 這種人容易出現卵巢早期衰竭. 還有一種叫做X染色體脆折症的疾病也會引起卵巢早期衰竭. 這兩種狀況都可以抽血驗出.
  • 最後就是未雨綢繆, 現在冷凍科技發達, 除了可以做傳統的胚胎冷凍, 也可以做卵子冷凍, 提供年輕未婚但短時間沒有生育計劃的女性另一種選擇. 
總之, 女性年齡與不孕症關係密切, 如有不孕症應及早治療, 以免條件不佳時再做治療影響療效.