試管嬰兒治療各種療程介紹 之一 傳統版

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

決定開始進行試管嬰兒治療後，不孕症婦女最關心的就是要接受什麼療程。有人在網路上查詢試管嬰兒療程，有許多說法，各有利弊，也各有擁護者。今天何醫師將近年來被列為常規使用的各種療程，在此做一個完整的介紹。至於需要用什麼療程，何醫師最贊成使用的是：每個人依據其不同年齡，不同體質，不同目的，而設計的個人化療程 (individualized controlled ovarian stimulation, iCOS) 。這也是目前最熱門的話題。唯有嫻熟各種治療法，才可以在治療時，善用各種武器達到最佳療效。

回顧過去，何醫師曾寫過簡介試管嬰兒的步驟的短文。雖然已是十多年前的文章，當時只簡介長療程與短療程。但由於簡單易懂，又有附圖說明，甚為大眾喜愛與引用。到目前還相當熱門。想要了解整個過程還是建議要再閱讀那篇文章哦。

一  首先介紹歷史悠久的長療程，如下圖

長療程之所以稱為長療程，是因為必須跨越兩個月經周期。如上圖所示，是由預計接受取卵的周期，前一個月月經的第二十一天起，使用GnRH短效藥物(中文翻譯為柳普林)。每日施打，直到月經來到的第二天或第三天，到醫院驗血。等確定排卵針可以施打，便將GnRH改為半量施打。而排卵針如上圖之藍色部分，有FSH， HMG或LH，請依據醫師指示劑量及時間施打。通常排卵針會打十天左右，直到超音波下醫師判斷卵泡已經可以取卵。這時會交代施打破卵針hCG的時間，並於施打後34-37小時進行取卵。

整個療程打針天數，如果療程順利，預計為20天。雖然時間長，較為人所詬病。但長療程所取得的卵子通常成熟度較為一致。而且發生提早排卵的機會較少，是值得信賴的療程。不適用的情形包括年紀較大，卵巢反應不佳，或卵巢提早老化等。

二  其次介紹長療程的變化球

歐洲許多生殖中心，使用另一系統的長療程。一樣跨越兩個月的療程，但是把每日施打的短效GnRH，改成長效針劑。因此在預計接受取卵的周期，前一個月的月經期間，通常是第二天或第三天，使用一針長效型GnRH以達到讓卵巢休息的目的。這種療法較傳統長療程的打針數要少，因此也獲得許多人歡迎。但有些報告顯示長效型針劑，可能造成卵巢壓抑過度，而使得刺激卵巢的排卵針可能要增加用量，或是要補充更多的LH型排卵針。改善的方法，有人提出減少長效型GnRH的用量，例如打半支，但又要小心提早排卵的問題。總之運用之妙存乎一心。

三  短療程

在拮抗劑還未問世的年代，使用GnRH就可以做到一個月周期內完成的療程。為分別兩種療程，故有長療程與短療程之命名。兩種療程的最大差別，在於卵泡大小在長療程是比短療程均一，而且取卵失敗比例，在長療程也較低。造成兩種療程的成功率有差別，於是大家漸漸喜歡長療程而少用短療程了。但是短療程在某些特殊的情況，也有其長處。針對卵巢功能低下，排卵能力較差的患者，短療程反而可能會取得較多的卵子，因此目前也有不少人使用。注射藥物的方法如上圖，在月經開始的第二或第三天，同時注射排卵針與短效性GnRH(柳普林)，並定期照超音波及抽血，直到卵泡大小足以打破卵針為止。之後與長療程相同。

四  拮抗劑短療程

拮抗劑的問世，是一個卵巢刺激的劃時代改變。結抗劑可以可靠的使卵泡減少提早排卵的疑慮，其成功率與傳統長療程也沒有差異，因此受到許多人的歡迎。打針的次數除了比長療程少，也比非拮抗劑短療程(上述的第三種療程)要少，使得許多聞針色變的患者紓解不少壓力。

拮抗劑短療程的施打方式是，於月經開始的第二或第三天，如上圖藍色部分，開始使用排卵針，需要使用的藥物，由醫師依病患狀況選擇劑量。之後於門診追蹤超音波及抽血，在醫師認為需要開始使用拮抗劑時，才需加打拮抗劑，如圖中之第八天開始使用，直到施打破卵針當天。取卵時間與其他療程相同。拮抗劑短療程的好處，除了打針次數減少，打排卵針的總劑量也比長療程低，但是卵子品質的均一性還是以長療程較好。

待續

無月經

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

        許多疾病都有可能會導致無月經的情形。要判斷無月經的原因，首先要分別是原發性的無月經還是繼發性的無月經。

        所謂原發性的意思就是從來都是如此的，例如女生到了青春期，都一直不來月經，就是原發性的無月經。原發性無月經要考慮到幾種因素，包括先天性染色體異常，生殖器官的結構異常，其他內分泌異常例如泌乳素或是甲狀腺素，還有功能性無月經以及懷孕。

        繼發性無月經的情形是曾經有過月經，但是後來又不來月經了。這種情況就多半是年紀較大的人發生的。最常見的繼發性無月經有二，一個是更年期到了，所以月經不來了，另外一種就是懷孕了，所以月經暫時不會來了。除了這兩種原因以外的，都必需要了解是否有疾病的因素。常見的疾病因素包括：甲狀腺素和泌乳素的異常，子宮內沾黏，男性賀爾蒙過高，多囊性卵巢，卵巢早期衰竭和功能性無月經。

以下舉幾個案例說明：

        張同學今年13歲，從來沒有來過月經，但是從兩年前開始就會出現每個月下腹疼痛，最近這種疼痛的程度越來越明顯，甚至會痛到昏倒。媽媽後來帶著張同學到婦產科求診才發現原來張同學的陰道有先天的結構異常，導致經血無法流出，使得子宮內及腹腔內都有積血的現象，張同學在診斷後，經過手術治療完全出現正常的月經。

        另一位李同學，今年22歲，身高體重三圍都是模特兒標準，皮膚白皙細緻，但是一直都没有來過月經，因為擔心有生育的問題，故到婦產科求診。婦產科醫師在超音波下發現李同學並没有子宮，後來經過染色體檢查才發現李同學的染色體竟然是男性的46，XY。原來李同學得了一種基因的缺陷，導致身體的組織對男性賀爾蒙没有反應，才會出現這種狀況。後來經過醫師的說明，李同學必須將體內的性腺取出，才不會有惡性化的疑慮。於是在手術後李同學除了需要補充女性賀爾蒙之外，其餘日常作息都正常，但是無法生育。

        王太太是一個26歲的少婦，從前的月經就偶爾會不規則，最近2年來，常常2到3個月才來一次月經，最近半年來更誇張，只來過一次月經，而且體重直線上升。由於王太太已經結婚兩年沒有避孕，擔心不能懷孕故來婦產科求診。婦產科醫師檢查後發現王太太的體內男性賀爾蒙增加，身上體毛也較多且粗糙。超音波檢查後，發現王太太的卵巢較大且呈現許多圍繞在周邊的小囊。王太太被診斷為多囊性卵巢症候群。經過飲食控制與體重控制，再加上排卵藥物的使用，王太太目前已順利產下一子。

        陳小姐是一位31歲的上班族，常常要加班還要早起，工作壓力很大。之前就發現月經的量變得很少，後來這三個月已經都不來月經了。到婦產科醫師檢查為何月經没有來，經過抽血檢查之後才發現原因出在腦子裡面的腦下垂體有一種叫做泌乳素的蛋白質分泌過多，導致卵巢無法排卵，因此月經不來。經過醫師的問診也才發現原來最近乳頭常有溼答答的分泌物和泌乳素有關。在醫師使用藥物後，月經就恢復正常，但是醫師表示藥物必須持續使用。

        林太太是一個家庭主婦，41歲，常常抱怨有失眠與心悸的問題。其實在三年以來就有月經量減少與偶爾月經延遲的狀況，最近老是覺得脾氣暴躁而且上半身發熱，臉會潮紅的情形，最重要的是已經三個月没來月經了。先生關心林太太該不會是停經了吧，於是要林太太去婦產科做個檢查。經過抽血檢查，林太太的卵巢功能確實下降到停經的程度，但是可能偶爾還有排卵與月經。醫師根據林太太的症狀，給予林太太適當的賀爾蒙補充來改善生活品質，而且讓林太太太每個月還有月經來。

不孕症的原因

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長 前中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任      何彥秉 醫師

         隨著社會發達，不孕症發生的機率越來越高。所謂的不孕症，是指無避孕措施的正常性行為一年以上，仍然没有受孕的現象。據統計，25到35歲的人類在一個排卵週期內，可以成功懷孕的機會，差不多是15到20%，當然這還要參考年齡因素，年紀越大機率越低。如果一年下來，應該85%的人會懷孕，其餘的15%則是不孕症的患者。比例大概是七分之一，所以有人說大概七對夫妻有一對不孕，但隨著結婚生育的年齡逐步上升，先進國家的不孕症比例已達五到六對夫妻就有一對不孕。甚至更低，造成國家人口危機。

        不孕症的原因，可分為男性因素與女性因素。單純男性因素約佔三分之一，單純女性因素亦約佔三分之一，其餘的三分之一是男女混合性因素。男性不孕症包括無法性行為，外生殖器官異常到精液的異常。通常需要問診，身體檢查以及精液檢查。其中以精液檢查最為簡單與重要。女性因素中，以前是輸卵管原因最多，近年來以子宮內膜異位症和排卵異常逐步增加，已經成為不孕症最重要的因素了。其他還有子宮頸因素以及子宮結構異常和子宮肌瘤等。

        通常要找出不孕症的原因，可以先從症狀問診開始，男性不孕症的比例很大，檢查也比較簡單，一定要先做個精液檢查。女性不孕症的部分，病史中是否有月經不規則，經痛，或月經量過多，過久等。均可能是排卵異常，子宮內膜異位症，巧克力囊腫或子宮肌瘤的可能。過去是否有子宮外孕過以及是否有流產過，骨盆腔發炎及手術的病史等都有可能是輸卵管阻塞的原因。

        進行女性不孕症的檢查，應包括內診以排除結構異常如陰道中隔等，以及子宮肌瘤，卵巢囊腫和骨盆腔沾黏等。其次經陰道超音波檢查，亦可知道是否有卵巢囊腫，肌瘤，多囊性卵巢等。如果月經不規則，常常月經要超過二個月才會來等，可能需要評估是否有內分泌異常或是卵巢功能異常的問題。可以量量基礎體溫，抽血檢查來判斷。如果以上没有明顯的問題，或是改善了排卵後還無法受孕，就要考慮做輸卵管攝影或是腹腔鏡等比較侵入性的檢查。有一半的不明原因不孕症患者在做過腹腔鏡檢查後才發現不等程度的子宮內膜異位症。

        不孕症在現今社會普遍存在，外在的衣食住行所暴露的環境因素可能會造成男性精液品質下降，女性造成多囊性卵巢症候群，子宮內膜異位症和子宮肌瘤等。再加上晚婚晚育造成生殖能力下降，都是加重不孕的因素，有打算要生兒育女的民眾應及早發現是否有受孕的障礙，發現問題所在，對症治療才能及早懷孕。