2013年3月22日 星期五

子宮外孕


台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師
 
        子宮外孕的處理是現代醫學重大成功之一,子宮外孕的歷史可以上朔至十一世紀,長久以來均以死亡收場。中古時代,子宮外孕被認為與性交時受到驚嚇有關。當時除了消極期待之外並沒有可治療的方式。
        1693年在一個女死囚的屍體解剖中發現了第一個未破裂的子宮外孕。1752年在一個絕育20年的娼妓發現子宮外孕,自此不孕症與子宮外孕被認為有關連。十九世紀中葉,病理報告開始強調骨盆腔炎症乃子宮外孕的原因。
        由於胎兒是導致母體死亡的原因,醫界當時所建議的方法包括飢餓,清洗,放血甚至使用番木虌鹼,均以殺死胎兒為目標。早期也有嘗試用外科穿刺外孕囊或以電流殺死胎兒結果卻導致母體因敗血症而死亡。
        1600年左右,有零星的案例報告婦女重複得到子宮外孕後接受腹式外科治療,此後一百餘年再未有提到這類手術。1849年開始有人主張早期手術是控制子宮外孕大量出血的方法。而無菌觀念,麻醉與抗生素,更是手術可以成功的關鍵。然而現代子宮外孕的處理,可以使80%以上的人在輸卵管未破裂之前即接受治療,主要的突破在於:HCG值的定量測量,超音波及腹腔鏡。
病因與臨床表現
        雖然子宮外孕的死亡率已下降,它仍是美國母親死亡率的第二位因素,並且是第一孕期死亡因素中最高的。子宮外孕的臨床表現可以只是輕微出血,也可以是腹腔內出血導致休克。典型的子宮外孕三合症包括月經延遲異常陰道出血腹痛臨床上通常不會遇到。教科書中典型的症狀是根據較早期的報告與診斷方法。對此一診斷的懷疑與迅速尋求早期診斷的方法是最值得的作法。具有急性症狀的患者通常妊娠週數也較大,而不孕症的患者卻因為他們子宮外孕的機會較高而勤於密切追蹤,發現時通常較早而無症狀。
        鑑別診斷:
一、 正常子宮內懷孕
二、 卵巢囊腫破裂
三、 黃體出血
四、 自然流產
五、 輸卵管發炎
六、 闌尾炎
七、 卵巢輸卵管扭轉
八、 子宮內膜異位
九、 憩室炎
        患者病史中相關的因素包括:輸卵管手術,人工生殖技術,DES的使用,骨盆腔發炎,陰道灌洗,避孕方式等。此外,吸煙增加兩倍子宮外孕的機率。然而多數的子宮外孕無法找到可供辨識的原因。  
危險因子
骨盆腔發炎
        輸卵管發炎增加四倍子宮外孕的機率。輸卵管發炎破壞輸卵管內壁而導致沾黏。每一次發炎均使子宮外孕的機率增加。披衣菌感染使子宮外孕的機率增加至少兩倍。 
輸卵管手術
        輸卵管手術使子宮外孕的機率增加。前一次保留輸卵管的子宮外孕手術再患子宮外孕的機率將增加十倍。非產後立即的結紮手術可能導致子宮外孕,而產後即做的結紮手術風險較低。非產後立即做的結紮手術中使用電燒比不使用電燒更易造成子宮外孕的發生,原因是瘻管形成使精子得以進入。結紮後一年內,避孕失敗中有六﹪為子宮外孕,兩至三年的避孕失敗中大多數為子宮外孕。結紮後懷孕中有三分之一為子宮外孕。
人工生殖技術
        子宮內外同時懷孕(heterotopic pregnancy)自然發生率約三萬分之一。使用人工生殖技術時,發生的比例遠高於自然發生率,可達百分之一。引卵將使子宮外孕的危險性增加四倍,若再加上體外受精,外孕的危險性仍是增加四倍。原因在於排卵數較多與較高的荷爾蒙濃度的影響。
避孕的方式
        除了含黃體素的避孕器之外的避孕方式均可以降低外孕的機率。避孕器一向被列為子宮外孕的危險因素,事實上,使用避孕器並未增加子宮外孕的風險,尤其是含銅的避孕器還相對降低子宮外孕的風險。WHO的研究顯示使用避孕器比未避孕者降低50﹪子宮外孕的風險。但是避孕器使用者一旦懷孕則子宮外孕的機率較大,約為3-4﹪。
        子宮外孕的比率最低的是銅T380避孕器,黃體素避孕器子宮外孕的比率較高,但Levonorgestrel避孕器因可抑制排卵,子宮外孕的比率也較低。使用銅T380避孕器或Levonorgestrel避孕器時間較久並不會增加子宮外孕的比率。銅T380避孕器及Levonorgestrel避孕器基於上述原因,在已經有子宮外孕病史的女性,亦可作為再避孕的方式。
        娜普蘭(NORPLANT)使用者子宮外孕的比率較低。但是因NORPLANT避孕效果非常好,萬一懷孕應該要懷疑是子宮外孕。只含人造黃體素的口服避孕藥MINIPILL無法有效防止子宮外孕,雖然使用者總體子宮外孕發生率並未增加,與NORPLANT相同的原因,萬一懷孕一定要懷疑是子宮外孕。  

卵巢組織冷凍法保存生殖能力的現況

     何彥秉醫師 原刊登於中榮醫訊2012年

今年一月份的不列顛醫學期刊(BMJ)報導了一則醫學界的創舉,一名西班牙巴塞隆納的婦產科醫師宣稱完成人類第一個雙側卵巢摘除後,自體冷凍卵巢移植的案例,並使受術婦女成功懷孕。

尚未生育的罹癌婦女在面臨癌症治療時,常會面臨的困境就是卵巢功能的受損。卵巢主要的功能有二:第一是內分泌的功能,負責製造女性荷爾蒙、黃體素等激素。第二是製造卵子的生殖功能。癌症治療除了卵巢相關手術可能造成卵巢本體的減損之外,其它癌症治療所使用的放射線或化學治療也會造成卵巢組織的破壞,例如乳癌或淋巴癌所使用的化學藥劑就常使婦女失去生殖能力,甚至造成停經的狀況。為了協助罹癌婦女完成生育的願望,醫界研究出一些技術成熟的方法,包括保留卵巢的手術,或將卵巢移位以避開放射線照射區域,或採用協助生殖科技將胚胎冷凍等。但是這些方法對於未婚或是青少年女性可能在某種情況下無法適用,於是有研究團隊研發卵子及卵巢冷凍的可行性。

冷凍法保存卵巢組織的研究起源於五十年前,最早只能在囓齒類動物如小鼠進行,隨著研究的進展與抗凍劑的研發,三十年後終於將冷凍卵巢的技術運用到綿羊等大型哺乳類。而人類的冷凍卵巢技術卻一直到近年來才有比較具體的成就,目前截止全世界共有十三個運用冷凍法保存卵巢組織再移植的技術而產生的新生兒。第一個人類卵巢冷凍技術的報告是在1996年由Hovatta醫師發表採用慢速冷凍的方式完成。然而第一個將冷凍後的卵巢組織解凍再原位移植到骨盆腔的手術卻直到2000年才由Oktay醫師發表,他們成功的使受移植婦女自行分泌女性荷爾蒙並排卵。

Donnez醫師在2004年發表了第一個成功完成冷凍後卵巢組織解凍再原位移植並懷孕生子的案例,此後陸續有成功生育的消息傳出,目前全世界共有十三個運用冷凍法保存卵巢組織再移植的技術而產生的新生兒,這些案例都還保有原來的卵巢,只是保有的卵巢已經因為癌症治療而失去功能,因此植入冷凍後的卵巢組織。另一種方式是將冷凍的卵巢做解凍後進行異位移植,好比說將解凍的卵巢組織移植到手臂上,如此一來,倘若要進行試管嬰兒治療的取卵時,可以很方便手術進行與卵子取得。但是遺憾的是目前尚未有因為異位移植卵巢組織而產生的卵子懷孕成功的案例。不過奇特的是Oktay醫師曾發表過一位冷凍的卵巢解凍後異位移植的病患竟然在卵巢移植後自然懷孕多達四次並成功產下三名新生兒,據推測應該是移植的卵巢產生的激素促進了已經衰竭的原位卵巢又再度恢復功能。

卵巢冷凍移植有一個使人疑慮之處,就是會不會造成惡性病竈的復發。以目前的證據顯示在實驗動物確有此可能性,但在人類則尚未發現。不過一些高復發性的全身性血液惡性腫瘤目前仍不推荐進行卵巢冷凍移植,一些研究尚在進行中,未來如能有效掌握腫瘤復發的追蹤方式,也許可以將這些疾病納入考慮。

目前卵巢冷凍移植的治療雖然個案數仍不多,而且仍然有一些技術尚待克服,但是卻有可能為某些年輕的腫瘤患者帶來相當大的希望。在組織冷凍解凍技術日精月益的情況下,未來的成功率必然會提高而且日漸普及。目前在國內也開始為有需要的病患進行這項服務,期待有朝一日能有成功的佳音出現。

子宮內膜異位症是否需要開刀切除卵巢?

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
前台中榮總婦產部生殖醫學科主治醫師     
何彥秉醫師 
原刊登於中榮醫訊

    三十歲的王女士從大學時期就有經痛的問題,本來並不太在意,頂多需要使用市面上販售的止痛劑就可以改善。但是最近兩三年經痛的問題越來越嚴重,甚至有時還要請假休息,使得王女士驚覺事情可能並不單純,於是便前往婦產科求診。在婦產科醫師的超音波檢查下,王女士的左側卵巢竟然發現了一顆六公分大的囊腫。婦產科醫師依據超音波影像的特性,加上王女士內診時骨盆腔同時有沾黏以及疼痛結節的特徵,研判應是屬於子宮內膜異位症合併卵巢子宮內膜異位瘤。由於卵巢子宮內膜異位瘤乃是長期血液鬱積於卵巢囊腫中而形成,切開時所流出的液體顏色與質地均類似液態的巧克力,所以它又有一個有名的外號-巧克力囊腫。許多人以為『子宮內膜異位瘤』與『卵巢巧克力囊腫』字面上一個有『子宮』一個有『卵巢』是兩種不同的疾病,完全是誤解了意思。因為這兩種名稱指的都是同一個疾病。

    婦產科醫師進一步為王女士安排了血液檢查,而且王女士也表示以往雖然並未積極想要懷孕,但結婚也已經一年多,在未避孕的情形下至今仍未懷孕。於是婦產科醫師為王女士安排了腹腔鏡手術,將左側卵巢的囊腫切除,此外也將骨盆腔內的沾黏以及子宮內膜異位症結節一併做電燒處理,並確認輸卵管並未阻塞。手術化驗的結果也證實是子宮內膜異位瘤。幸運的是,王女士在手術後除了經痛的問題獲得明顯的改善,並且很快地成功懷孕,目前已是個快樂的媽媽。

    典型的子宮內膜異位症,症狀如同王女士一般,包括:經痛或骨盆腔疼痛,卵巢囊腫,以及受孕困難。依據臨床上的觀察以及研究,美國生殖醫學學會以及歐洲人類生殖暨胚胎學學會均曾經對子宮內膜異位症是否需要開刀有過公開發表的指南。他們的意見大致上類似,認為子宮內膜異位症應依照病患的症狀與疾病的需要,來決定是否要手術治療。經痛或骨盆腔疼痛是子宮內膜異位症最常見的症狀,以藥物治療的效果,可以達到有效的緩解症狀,雖然並沒有辦法將疾病根除,也不能治療不孕的問題,但對於沒有卵巢囊腫,且沒有生育需求的婦女,是可以考慮不需開刀而使用藥物控制。雖然如此,手術對於子宮內膜異位症引起的經痛或骨盆腔疼痛效果良好,尤其是越根除式的手術治療,不但症狀改善而且復發率較低,對於藥物控制無效的疼痛,也可考慮手術治療。

    其次是卵巢巧克力囊腫的問題,越大的卵巢囊腫除了症狀的問題,也潛藏可能的惡性風險,因此多數的文獻與專家均支持大的卵巢巧克力囊腫,有手術摘除囊腫的必要性。

    然而現今社會由於結婚生子愈趨高齡,許多罹患子宮內膜異位症的病患不是尚未生育就是有生育困難的問題,如果只顧及將經痛或骨盆腔疼痛症狀改善,或是不想再有卵巢巧克力囊腫復發的問題,而將卵巢一股腦兒的完全切除,恐怕想要成功地懷孕是難上加難。因此針對這部分的病患,開刀與否與需要開刀清除到什麼地步,便需要斤斤計較。原則上,卵巢巧克力囊腫若是初次發作,手術將囊腫剝離卵巢並將卵巢縫合是上策,除了可將病竈清除也可以增加受孕機率。但是如果病患年紀已達生育力下降的地步,或是病患以前已經接受過卵巢局部切除手術,屬於卵巢有功能下降之虞的患者,可能只能將卵巢囊腫引流清洗,局部採樣化驗,暫時控制囊腫後盡快進行試管嬰兒等人工協助生殖科技,才能一圓為人母的期望。

    手術方式現今多採用腹腔鏡微創手術,病患的復原快且傷口小,疼痛度較低。許多長年不孕者,但是沒有經痛或是巧克力囊腫,在診斷性腹腔鏡檢查中亦發現有子宮內膜異位症的狀況,手術清洗骨盆腔與燒灼子宮內膜異位症也增加懷孕機率。總之,若是合併生育困難的問題,還是應該尋求專家的專業建議,以免卵巢一去不復返,再回頭已百年身。


子宮內膜異位症與不孕症




台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師

子宮膜異位症如何診斷?
        子宮內膜異位症的診斷需要以手術方式(包括腹腔鏡)檢查確認。何時進行腹腔鏡來確認子宮內膜異位症的存在需要由醫師依據臨床症狀做決定。超音波可以幫助判斷子宮內膜異位症是否已經波及卵巢,但無法排除子宮內膜異位症的存在。

那些癥侯可能是子宮內膜異位症造成的?
       慢性骨盆腔疼痛、經痛、性交痛、子宮後屈、卵巢腫塊、子宮後結節性硬塊,子宮薦骨肕帶增厚及疼痛,均是子宮內膜異位症的臨床癥侯,但不是診斷的依據,另外家族中有一等親罹患子宮內膜異位症亦為高危險族群。

輕度、微度的子宮內膜異位症會影響懷孕嗎?
        Jansen等人的前瞻性研究顯示,沒有子宮內膜異位症的人每個月的懷孕機會為12%,而微度子宮內膜異位症每個月的懷孕機會為3.6%,勝算比為0.3,換言之,微度子宮內膜異位症每個月懷孕的機會只有正常人的三成左右。 

手術可以改善子宮內膜異位症引起的不孕症嗎?
       1997年發表在新英格蘭醫學期刊,由加拿大所做的研究顯示,在一群30歲左右的不孕症病患接受腹腔鏡手術時,將子宮內膜異位病灶燒除或切除的病患比起沒有處理的病患,有較高的懷孕率,兩者的懷孕率分別為每個月4.7%與2.4%,經過統計專家的研究,每12名接受手術燒除或切除的病患會有一名病患因此而懷孕。

以藥物刺激排卵或加上人工受孕的治療
可以改善子宮內膜異位症病患的懷孕率嗎?
       過去有數起研究顯示藥物刺激排卵以及追加人工受孕可以改善輕度、微度子宮內膜異位症病患的懷孕率,但有程度上的差別最大規模的研究,由美國國家衛生院所進行,結果發表在1999年新英格蘭醫學期刊,共有932名平均32歲的病患參加,不孕症的原因有輕度、微度子宮內膜異位症以及原因不明的不孕症,該研究發現未治療的患者月平均懷孕率為2%,施打排卵針的懷孕率為4%,未施打排卵針但有做人工受孕的懷孕率為5%,同時施打排卵針及人工受孕之懷孕率為9%。
       Chaffkin等人研究子宮內膜異位症在腹腔鏡手術治療後以施打排卵針或合併人工受孕的懷孕率,發現光施打排卵針的病患每月懷孕率為6.6%,而合併人工受孕的病患每月懷孕率為12.9%。

中重度子宮內膜異位症術後接受藥物治療會影響生育能力嗎?
       許多研究均顯示中重度子宮內膜異位症的婦女在試管嬰兒治療前,接受長期的GnRH-a治療可以改善懷孕率。根據Dicker等人的研究,重度子宮內膜異位症病患先接受六個月的GnRH-a治療後,再進行試管嬰兒治療可獲得較多的卵、胚胎以及較高的懷孕率。

中重度子宮內膜異位症病患,接受腹腔鏡治療可以改懷孕率嗎?
手術後需要接受其他治療嗎?
       許多研究指出手術清除子宮內膜異位症,可以改善因中重度子宮內膜異位症所引起的不孕症。但是這些研究並非隨機控制研究,也就是,它們的證據力較薄弱。手術後仍需視情況以其他治療來改善懷孕率。美國生殖醫學會執委會同時指出,這些研究顯示“期待性療法“,也就是靠自然方式懷孕,是不良的選擇方案。一旦手術治療後無法順利懷孕,進行試管嬰兒是一個有效的選擇。  




2013年3月19日 星期二

腹腔鏡手術簡介

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師


        腹腔鏡屬於內視鏡的一種,由肚臍附近將內視鏡插入腹腔內並連接到攝影機藉以觀察腹腔內疾病。近年來,由腹腔鏡所衍 伸的手術法日益進步,消化外科除了用於治療膽結石、盲腸炎外,近年也用於治療早期的胃癌或大腸癌。婦產科利用腹腔鏡作為疾病的診斷與治療已有許多年的歷史,最早是用於不孕症的檢查,後來發展出許多治療性手術,包括卵巢囊腫、子宮外孕、子宮肌瘤、婦女泌尿及骨盆腔重建手術、早期的子宮內膜癌以及子宮頸癌。
        腹腔鏡通常在全身麻醉下進行。先以細針管將二氧化碳注入腹腔內使腹腔膨脹,稱為氣腹法。等腹腔壓力到一定程度時,於肚臍下部插入腹腔鏡導管並置入腹腔鏡,此處的腹腔鏡導管直徑為1公分。手術器械需由另外的器械導管置入,位於左下腹及中下腹的器械導管直徑為0.5公分。較複雜的手術需要第三個器械導管,位於右下腹。



        上圖為傳統下腹橫切傷口與腹腔鏡手術傷口的比較。圖左為傳統下腹橫切傷口,圖右為腹腔鏡手術傷口
        置入器腹腔鏡械導管的連續動作
 
不孕症、子宮內膜異位症、卵巢囊腫的手術
        不孕症患者進行腹腔鏡手術的主要目的是為了確認是否有子宮內膜異位症、輸卵管與卵巢的沾粘、骨盆腔的沾粘或是卵巢囊腫等。特別是做過其他檢查均為正常的不孕症病患,約有半數的人接受腹腔鏡手術時發現骨盆腔病灶,通常是骨盆腔沾粘或子宮內膜異位症。基於此,腹腔鏡手術對不孕症的診斷可說是非常的重要。另外,進行腹腔鏡手術時可由子宮內將染料打入,看染料是否會由輸卵管流出,可檢查輸卵管是否通暢。輸卵管與卵巢的沾粘、骨盆腔的沾粘可能是子宮內膜異位症或骨盆腔發炎所引起腹腔鏡手術可進行沾粘部位的剝離、剪除或燒灼。 單純診斷性腹腔鏡手術後可免住院,手術完畢於恢復室內休養,待麻藥退去人清醒即可離院。若合併沾粘部位的剝離、剪除或燒灼可視情況住院一夜,隔日即可離院。
 
        運用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位症主要是將病灶用雷射或電燒燒灼,對於沾粘的部位以剝離、剪除或用雷射或電燒燒灼。剝離後的組織容易出血,可用電燒或縫合止血。子宮內膜異位症發生在卵巢時會產生卵巢子宮內膜異位瘤,又稱巧克力囊腫腹腔鏡手術可將發生巧克力囊腫的卵巢切開,摘除巧克力囊腫,並將好的卵巢部分縫合,保留卵巢並恢復其功能。 輕度及微度的子宮內膜異位症電燒燒灼手術可免住院。巧克力囊腫的手術住院三日即可。
 
        腹腔鏡手術治療其他卵巢良性囊腫或腫瘤,如皮樣囊腫(或稱畸胎瘤)或良性黏液腺瘤或良性漿液腺瘤,也是將卵巢小心切開後,將腫瘤完整摘除。取出腫瘤時會利用不透水的袋子,將袋子置入腹腔中,將腫瘤裝入袋中,視腫瘤大小由肚臍或陰道造口拉出。好的卵巢部分縫合後,可保留卵巢功能。 卵巢良性囊腫的腹腔鏡手術需住院三至四日。
 
子宮外孕的手術
        所謂子宮外孕,即懷孕妊娠囊位在子宮內膜腔以外的地方。通常包括輸卵管、子宮角、卵巢及子宮頸。位於腹腔內的輸卵管、子宮角及卵巢可用腹腔鏡手術處理。
        由於近年經陰道超音波的診斷準確度升高,使子宮外孕的診斷與手術治療得以早期進行。因此發生卵管破裂導致腹腔内大量出血而必須緊急開腹手術治療的必要性大大減少。雖然如此,仍然有許多子宮外孕會由輸卵管向腹腔内出血,可利用腹腔鏡手術診斷及治療
        首先最一般想得到的方法,即是將子宮外孕 發生側的輸卵管摘除,稱為腹腔鏡輸卵管切除術。      
        以下說明手術的方法:在腹腔鏡觀察下,可見輸卵管妊娠發生的部分呈現膨漲隆起並呈紫紅色的變化在確認患側的輸卵管後,以雙極電燒燒灼輸卵管近端及輸卵管繫膜部將外孕發生的輸卵管部分以腹腔鏡剪刀切下,裝入塑膠袋中由肚臍腹腔鏡導管拉出切下的組織。
        這個方法可於短時間內完成腹腔鏡子宮外孕手術,即使輸卵管破裂導致腹腔内大量出血,也可能利用這個方法將出血吸引排除後迅速完成腹腔鏡子宮外孕 手術。
        其次介紹腹腔鏡輸卵管切開術,這是屬於一種保守性治療,可將輸卵管保留。手術的方法如下:子宮外孕部分的輸卵管處,以單極電燒切開,由此將外孕組織部分摘出後並將輸卵管縫合。但是,這種方法會出血比較厲害,即使縫合後有些輸卵管仍無法止血,對輸卵管破裂腹腔内大量出血的病患並不適合。另外如果保留輸卵管,原輸卵管再度發生外孕機會比較高,能否保留輸卵管仍需視手術時發現的骨盆腔沾粘情形以及輸卵管受損情況而定
        子宮外孕的腹腔鏡手術需住院三至四日。
 
子宮肌瘤的手術
        腹腔鏡手術處理子宮肌瘤,可分為腹腔鏡子宮肌瘤摘除術及腹腔鏡子宮全切除術。
        腹腔鏡子宮肌瘤摘除術
        在腹腔鏡下,以單極電燒切開子宮表面,由此將肌瘤部分以腹腔鏡手術器械摘出後並將子宮肌肉層及表面縫合。由於肌瘤本身的血液供應良好,實施腹腔鏡子宮肌瘤摘除極易出血,必須注射使血管收縮的止血劑,並且快速的完成縫合,是難度較高的手術。如果肌瘤屬於肌肉層內或子宮表面的漿膜層下肌瘤,數目為單一或二至三個,可以使用腹腔鏡子宮肌瘤摘除術處理。取下的肌瘤可由陰道造口取出,或絞碎後取出
        腹腔鏡子宮全切除術
        腹腔鏡子宮全切除術,是在腹腔鏡下,以腹腔鏡手術器械將子宮周邊的圓韌帶,輸卵管,卵巢懸韌帶等切斷後,由陰道將子宮取出的手術。 手術時間比一般開腹式手術略長,但是復原比一般開腹式手術快。一般出血量比開腹式手術少,是一種理想的手術方式手術需住院四至五日。

試管嬰兒的流程-入門ABC

台北婦產科 生殖醫學中心 Taipei Fertility Center TFC 副院長
中國醫藥大學附設醫院 生殖醫學中心主任     
何彥秉 醫師



         當一對夫妻決定要接受試管嬰兒來治療不孕症時,最常面對的問題就是:試管嬰兒會不會很麻煩?很花時間?許多病患也因為對試管嬰兒程序的不了解而心生遲疑,錯過了治療的時機,等到真正了解試管嬰兒的過程後,已經耽誤了許多年。試管嬰兒發展四十餘年來,許多的步驟都在簡化與改進,不但使成功率更高,也使其步驟更簡便,大多數患者都可以一面工作,一面接受治療。

 
 
誘導排卵
        首先,我們知道大多數的婦女每個月只排出一顆卵子,但是試管嬰兒需要更多的卵子才能使成功率提高,醫師建議最好能夠有十顆卵子才足夠。為了要達到這個目的,醫師會給予許多排卵藥,這個步驟叫做引卵,意思就是要把卵引出來。一般人接受引卵有兩種方式,俗稱長療程以及短療程。
        長療程
        由字面上即可知道長療程的打針時間較長(如下圖),需要在做試管嬰兒的前一個月即開始注射一種讓卵巢休息的藥。通常是從月經週期的第二十一天開始注射,因此第一次要接受試管嬰兒的婦女最晚要在這一天以前安排,才來得及在下一個週期做試管嬰兒。這種藥物每天需要打0.1至0.2西西,由於用量很少而且是皮下注射,醫師建議可以自己打針,位置打在腹部脂肪層最不痛。一般人大概打七至十天左右下一個月經就會來了,這時候要持續注射,並在月經第三天時回診抽血,確認卵巢確實已經休息了。醫師在確認卵巢已經可以開始刺激排卵後(通常是月經週期的第三天),會囑咐病患開始施打排卵針,因此從這一天起,除了原來的藥之外,每天要多打一至二次的針。施打排卵針可以自己或由家人幫忙注射,如果不能自己注射也可以到醫院或診所完成。排卵針通常要注射十天左右,注射後第六天或第七天起要按照醫師指示回醫院做超音波檢查追蹤卵巢的反應,通常需要做三次追蹤。最後,醫師在確認卵巢內的卵泡已經長到可以準備取卵時,會請病患打一針讓卵成熟的針,俗稱破卵針,至此引卵就算是完成了。
 

 
        短療程
        另一種新興的引卵方式並不需要先打針讓卵巢休息,所以整體打針的時間比較短(如下圖),俗稱短療程。這種方式需要從試管嬰兒的那個週期第三天開始施打排卵針,每天打一至二次。因為短療程並未施打讓卵巢休息的針,有可能會發生卵巢自行排卵的現象。為了避免這種情形發生,注射後第六天要按照醫師指示回醫院做超音波檢查追蹤卵巢的反應,看看是否卵泡已經大到需要施打抗排卵針的時候。此時要按照醫師指示每日除了原來的排卵針外,尚要注射抗排卵針,一日一次。同樣的,在卵泡已經夠大時,要施打破卵針,但同一天的抗排卵針仍然要打。
 


        在傳統療程外,尚有許多新興療法,除可減少打針次數,還可以減低藥物用量及副作用,可參考以下文章  試管嬰兒治療各種療程介紹 之一 傳統版  和緩刺激 順勢療程 不孕求子 省錢有道
 
取卵手術
        醫師會安排在打過破卵針後的36小時,做取卵手術,病患千萬不可遲到。因為在打過卵針後,卵泡會在預定的時間破裂,使卵排到腹腔內。取卵手術必須在卵泡自行破裂前完成,否則就會取不到卵而前功盡棄。接受取卵手術必須有輕度麻醉,因此病患被要求從前一天午夜後必須空腹,也不可以喝水。曾有人因為小細節沒注意所以取卵無法進行,十分可惜。麻醉之後,醫師會用一支又細又長的針經過陰道刺入骨盆腔內,在超音波的導引下,將卵泡內的液體吸出來。人類的卵非常的小,直徑大約是0.015公分,為了要找到卵子,吸出的液體立刻被送到實驗室中,由技師將卵找出來,並用培養液培養。有別於舊式的腹腔鏡取卵,這種取卵的方式稱為陰道超音波取卵法,取卵後病患身上無傷口,麻醉恢復快,手術後兩小時即可出院回家,不需住院。取卵後病患必須依照醫師指示每日施打黃體素。

取卵  ( 圖 Merck提供)

受精與體外培養胚胎
        取卵當天,先生必須將精液送至實驗室,以便將精卵一起培養使其受精。如果精子數量過少,或是從前曾經發生過體外受精失敗的情形,醫師會建議讓精卵強迫中獎,這就是所謂的顯微注射法。精卵受精成為受精卵後,會發展成胚胎,此時技師會用特別的培養液來培育它們。從前試管嬰兒剛發展時,都是用試管來培養的,這就是試管嬰兒這個名稱的由來,只是隨著科技進步,目前培養胚胎都是用培養皿,早已不再用試管了。培養胚胎的過程是十分複雜的,這都由實驗室來操作,醫師也會根據取卵以及胚胎的狀況建議病患其他的輔助措施,例如雷射輔助孵化,囊胚期培養等。此時病患不用到醫院來,醫師會與病患約好胚胎植入的時間,病患直到胚胎植入當天再到院即可。
 
受精與體外培養 ( 圖 Merck提供)

植入
        胚胎植入通常在取卵後兩天或三天時進行,如果是囊胚期胚胎植入通常在取卵後五天。如果是下午進行植入,病患當天上午還可以上班。目前植入的方式大多採用經子宮頸胚胎植入,醫師會用一支細塑膠管穿過子宮頸口使胚胎放置在子宮中。這種方式的好處是方便,病患不需要準備,不必空腹,也不會有任何不舒服的步驟。病患接受植入完必須平躺一至二小時,之後即可出院,不需要住院。出院後仍需依照醫師指示施打黃體素。通常植入後12天即可以驗出是否有懷孕,此時病患要回院抽血驗懷孕指數,如果有懷孕,需依照醫師指示繼續使用黃體素。
 
胚胎植入  ( 圖 Merck提供)

結語
        整體而言,施行試管嬰兒確實是有許多細節與步驟,是十分繁瑣的。但如果能有提前的心理準備與安排,仍然會進行得十分順利。一般估計,施行試管嬰兒的婦女真正需要全天請假的應只有取卵當天而已,超音波追蹤約三次至四次,抽血需要三次,其他打針如果可以自行處理則不必到醫院,如此對一般上班人士而言,影響並不大。當然,心理壓力也是施行試管嬰兒的婦女常見的問題,如果能以平常心面對它,不要患得患失,一定更容易成功。

影音示意說明,實際取卵針僅比抽血針稍粗